| Materia | TESIS: El problema jurídico que ocupa la atención de la Sala consiste en determinar si ha lugar a condenar a la EPS SALUDCOOP EN LIQUIDACIÓN reembolsar a la parte demandante la suma de $49.714.999 por concepto de los gastos médicos integrales y prestaciones en que se incurrió en la cirugía y demás servicios de salud prestados por la enfermedad catastrófica padecida en vida por el señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO y que por ella fueron pagados de manera personal . 2. TESIS Y RESOLUCIÓN AL PROBLEMA JURIDICO 2.1.- REEMBOLSO GASTOS MEDICOS La Sala, con base en las razones que seguidamente expondrá, confirmará la decisión del a quo. Está probado, conforme el registro civil de nacimiento, que la señora ELVIA MARÍA PARDO GUTIERREZ es la progenitora del señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO1. Del mismo modo, conforme con el proceso de sucesión del causante señor FRANCISCO ELIAS CARVAJAL PARDO, que se surtió ante el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA DE VILLAVICENCIO la señora ELVIA MARÍA PARDO GUTIERREZ es su única heredera 2. Igualmente, acorde con la certificación expedida por la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ está probado que el señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO canceló en vida a dicha entidad por concepto de la atención médico hospitalaria a él prestada del 13 a 19 de marzo de 2014, la suma de $32.680.9993, también existe certificación expedida por la Coordinadora de Ingresos de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL en la que se acredita que el señor CARVAJAL PARDO canceló el valor de $9.034.000, por concepto de cama de acompañante4 y, finalmente, obra factura No. B 0738 de 27 de marzo de 2014 en la que el doctor FERNANDO HAKIM DACCACH neurocirujano de la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ, certifica que recibió del señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO la suma de $8.000.000, por concepto de honorarios médicos quirúrgicos5. El artículo 41 de la ley 1122 de 2007, consagra: “Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a)… b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afil iado por concepto de atención de urgencias en caso de se r atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;…” La resolución No. 5261 de agosto 5 de 1994, “Por la cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, para efectos de atención de urgencias y reembolso de gastos médicos dispone: “ART. 9º—Urgencia. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. ART. 10º —Atención de urgencias. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La IPS que presta el servicio recibirá de la EPS el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención. ART. 14. —Reconocimiento de reembolsos. Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el 11 reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto”. En el presente caso, las pruebas documentales dan cuenta que al causante le fue adelantado el siguiente procedimiento: “el 7 de marzo de 2014 el señor FRANCISCO ELIAS CARVAJAL PARDO ingresa al servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Arauca ESE, por una hemorragia cerebral, el cual le generó parálisis de hemicuerpo izquierdo la cual se instaura de marca progresiva asociado a cefalea pulsatil la cual se exacerba con maniobras de valsalva y un episodio convulsivo ante el riesgo de sangrado deciden enviar a UCI adultos que cuente con servicio de Neurocirugia; efectuada la remisión el Hospital Departamental de Villavicencio ESE, dicha institución el 8 de marzo de 2014 recibe paciente con cuadro clínico de más o menos 6 meses de evolución consistente en cefalea global de moderada intensidad manejada con acetaminofén, actualmente sin déficit neurológico, sin signos de f ocalización quien requiere intervención quirúrgica, se solicita IRM cerebral simple con contraste gadolinio, exámenes prequirurgicos y valoración por anestesiología, manejo con la UCI, como diagnostico se determinó que padece de un tumor maligno de las meninges cerebrales , es por ello que es valorado por el servicio neurocirugía Dra. Baquero quien evidencia meningioma frontal parietal derecho el cual considera quirúrgico, el cual debe ser tratado por neurocirugía IV nivel; el 11 de marzo de 2014 la Doctora Claudia Gómez Torres recibe turno con remisión en trámite para manejo por neurocirugía IV nivel, se solicita verif icación de derechos con SALUDCOOP EPS, sin embargo una funcionaria de dicha institución advierte que el paciente no se encuentra activo, ya que en la pantalla aparece desafiliado, razón por la cual no se ha iniciado el correspondiente trámite, no obstante, ese mismo día se recibe un correo de la Secretaría del Meta quien informa que el paciente está activo en SALUDCOOP; el 12 de marzo del mismo año, la Dra. ROSALBA GIRALDO recibió turno con remisión pendiente de trámite para neurocirugía IV nivel, ese mismo día en las horas de la tarde se recibe cancelación para neurocirugía IV nivel por la Dra. ANA LUCIA RODAS ya que el paciente siendo la 1:00 p.m., pide salida voluntaria, habiendo sido informado sobre el riesgo y posibles complicaciones, para lo cual manifestó que dejaba libre de responsabilidad a la Institución y personal de salud que labora en la misma, para lo cual se dio por cancelada la remisión; el 13 de marzo de 2014 el señor FRANCISCO CARVAJAL acude por consulta externa a la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ, en la que es valorado y se da orden de hospitalización en atención a la masa frontal derecha (tumor maligno del lóbulo frontal), para lo cual se inicia procedimiento con solicitud de paraclínicos prequirurgicos, resonanc ia magnética con protocolo de neuronavegación y valoración por anestesia, se explica conducta a paciente quien comprende y acepta; el 14 de marzo de ese mismo año, se realiza posoperatorio inmediato de resección de tumor frontal derecho; el 15 de marzo se informa estado del paciente con adecuada evolución del posoperatorio, con reporte preliminar de citometria de f lujo de linfoma de tipo B se solicita valoración por servicio de hematología para determinar manejos adicionales, se le explicó al paciente patología y diagnostico quien comprende y acepta; el 16 de marzo el paciente es valorado con adecuada evolución, sin nuevas crisis convulsivas, herida quirúrgica en buenas condiciones; el 17 de marzo el paciente no presenta deterioro neurológico, la herida se encuentra en buenas condiciones; el 18 de marzo se constata una adecuada evolución del posoperatorio, se comenta con hematología para continuar manejo por este servicio, se explica a paciente quien comprende y atiende; el 19 de marzo de 2014 en virtud de las manifestaciones efectuadas por el paciente y su familia de no estar en las condiciones económicas para iniciar quimioterapia en esa institución ya que lo están como paciente particular, refieren que iniciarán el manejo adyuvante en una institución donde su EPS autorice (fundación cardioinfantil) por lo que al constatar que no hay complicaciones posoperatorias, la herida en buenas condiciones y no Pr existir déficit neurológico se da salida con recomendaciones, se explica extensamente al paciente y su familia la situación actual y la necesidad de inicio de quimioterapias a lo cual el paciente refiri ó entender y aceptar; el 20 de marzo ingresó a la FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL por padecer de cefalea, diaforesis nocturna, pérdida de peso y malestar general, informó que en la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ le recomendaron tratamiento quimoterapico sin embargo no lo inició por no cubrimiento de EPS; el 21 de marzo luego de efectuar biopsia de tumor cerebral lóbulo frontal, se estableció que se iniciara preparación para inicio de quimioterapia a base de altas dosis de metotrexate en caso de alcanzar respuesta completa se consolidará con trasplante autologo de medula ósea, para lo cual estuvo hospitalizado hasta el 31 de marzo de 2014, fecha en la que se le dio la orden de salida con recomendación de egreso consistente en la entrega orden de hospitalización para administración de 2do ciclo de quimioterapia, procedimiento que se efectuó en diciembre de 2014”. Adicionalmente, vale destacar que conforme el historial clínico emitido por parte de la CLÍNICA DE MARLY se verifica que el señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO fue atendido inicialmente en consulta médica ambulatoria de valoración de trasplante para los meses de agosto, septiembre y noviembre de 2014 y posteriormente fue sometido a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos previa autorización de su asegurador y programación de esa institución, procedimiento que se llevó a cabo el 14 de mayo de 2015. Esa información permite colegir que al igual a lo expresado por el a quo, en el presente asunto no se puede hablar de una urgencia dado que una vez el paciente se retira del Hospital departamental de Villavicencio en forma voluntaria, se dirige a la Fundación Santa fe de Bogotá, entidad a la que ingresa el 13 de marzo de 2014 por consulta externa, sin embargo, por su estado de salud esa institución le ordena seguir allí en tratamiento hospitalario. . Y es que en este caso no se evidencia negligencia por parte de SALUDCOOP EPS, por cuanto entre la fecha en que el paciente solicitó su salida voluntaria - 12 de marzo - y la fecha en que se autorizó la remisión - 10 de marzo - habían transcurrido tan solo dos días, lapso normal para este tipo de procedimientos. Finalmente, no existe autorización de la EPS para realizar los procedimientos que se generaron en las correspondientes IPSs. En consecuencia, al no encontrarse reunidos los elementos que generan la procedencia del reembolso solicitado, no queda otro camino que confirmar el fallo apelado..." |
