| Materia | TESIS: .- Asimismo habrá de verificarse, sí, ¿el análisis y valoración que de las pruebas hizo el a-quo, permiten llegar a las conclusiones sobre las que este edificó el fallo desfavorable a las pretensiones de la demanda?, para lo cual habrá de establecerse en concreto, sí, a partir de los medios de convicción arrimados al proceso, ¿se encuentra acreditado, como lo aseguró la parte actora, que existió error y negligencia en la atención del parto prestada a la señora SANDRA PATRICIA GARCÍA VELÁSQUEZ, falencias que según los demandantes, se materializan en el fallecimiento del recién nacido, como en las lesiones sufridas en aparato reproductor de aquella? 6.3.- En el evento de resultar afirmativo el anterior cuestionamiento, habrá de determinarse igualmente sí, ¿se encuentran acreditados los daños materiales e inmateriales reclamados en la demanda? 7.- En tratándose de la responsabilidad médica, que es la que aquí se imputa al extremo demandado, es asunto averiguado que cualquiera que sea su origen - contractual o extracontractual-, solo puede deducirse a partir de la culpa probada, toda vez que, en línea de principio, el galeno no asume el compromiso de sanar o curar a su paciente, sino el de hacer todos los esfuerzos posibles, desde la perspectiva de la ciencia médica, para remediar sus dolencias, todo ello sin perjuicio, claro está, de los eventos en que el facultativo contrae una obligación de resultado, como acontece en el caso de ciertas intervenciones con fines de estética, o en los que por la simpleza del procedimiento se espera un resultado positivo del mismo. 7.1.- En este sentido, la Corte Suprema de Justicia ha puntualizado que, “…si, entonces, el médico asume... el deber jurídico de brindar al enfermo asistencia profesional tendiente a obtener su mejoría, y el resultado obtenido con su intervención es la agravación del estado de salud del paciente, que le causa un perjuicio específico, éste debe... demostrar, en línea de principio, el comportamiento culpable de aquel en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o, en su caso, de tratamiento…”1. (Negrillas y subrayado fuera de texto) (...) 12 7.2.- Incluso, el inciso 1° del artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, señala que la relación de asistencia en salud, que se genera entre el profesional de la salud y el usuario “genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional”. (Negrillas y subrayado fuera de texto). 7.3.- Es igualmente pacífico que en este tipo de juicios, en los que se discute la responsabilidad médica, el demandante, por regla, también tiene la carga de probar la relación de causalidad entre el daño ocasionado y la conducta culposa del facultativo o del centro hospitalario, sin que sea suficiente para ese propósito demostrar la simple relación médico-paciente, sino que es indispensable acreditar que el comportamiento negligente, imprudente o falto de pericia del médico, generó una consecuencia dañosa que compromete su responsabilidad. Sobre el particular ha puntualizado la Corte Suprema de Justicia que: “…si bien, en principio, la responsabilidad médica parte de la culpa probada, lo cierto es que, frente a la lex artis, ‘el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente’2”3…”. (Negrillas fuera de texto). 7.4.- En el fondo de este criterio, suficientemente decantado por la jurisprudencia patria desde hace varias décadas, subyace como idea central que en la generalidad de los casos el médico contrae una obligación de medio y no de resultado, por lo que su deber de prestación se concreta a dispensarle al paciente todos los tratamientos y cuidados que tenga a su alcance, según la lex artis, para conseguir su curación o paliar los efectos nocivos de su dolencia. Así lo ha considerado la Corte, al expresar que los médicos no se obligan: “…a sanar el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, según los principios de su profesión, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado. El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la técnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones…”4. (Negrillas fuera de texto). . (..) 13 7.5.- De manera, pues, que a la parte demandante sí le correspondía la tarea de acreditar los tres elementos que configuran la responsabilidad civil: i) el daño -debidamente cuantificado-, ii) la culpa y iii)el nexo causal, en defecto de los cuales su pretensión indemnizatoria no podía ser acogida, con lo cual la Sala responde al primer interrogante planteado como problema jurídico, el cual según lo que viene indicado, resulta ser negativo, toda vez que, en tratándose de responsabilidad médica, no opera presunción de culpa en contra del extremo demandado, haciendo que, demostrado el hecho dañoso, este deba salir a probar alguno de los eximentes de responsabilidad previstos en la ley, conforme lo aseguró la parte apelante, pues como viene explicado en precedencia, la jurisprudencia nacional decantó el asunto, precisando que en los casos como el bajo estudio, dada la naturaleza de la obligación del galeno de medio y no de resultado, sí incumbe al demandante darse a la tarea de demostrar, el comportamiento culpable de aquél en cumplimiento de su obligación, bien sea por incurrir en error de diagnóstico o de tratamiento según corresponda. Y es que, en pronunciamiento más reciente, en el mismo sentido que viene indicado la Corte Suprema de Justicia en sentencia SC 4425 de 2021 M.P. LUIS ALONSO RICO PUERTA indicó que: “…la procedencia de un reclamo judicial indemnizatorio relacionado con un tratamiento o intervención médica no puede establecerse a partir de la simple obtención de un resultado indeseado -v.gr. el agravamiento o la falta de curación del paciente-, sino de la comprobación de que tal contingencia vino precedida causalmente de un actuar contrario al estándar de diligencia exigible a los profesionales de la salud…”. (Negrilla y subrayado fuera de texto). 8.-Ahora bien, continuando con la resolución de la alzada propuesta, revisadas las probanzas arrimadas al plenario, relevantes para resolver, se observa lo siguiente: (..) . De dicha documental se extrae como motivo de consulta que el menor desde el nacimiento, según su lo refirió su progenitora, presentó dificultad respiratoria y cianosis leve, por lo cual fue hospitalizado en Clínica Centauros en Villavicencio misma institución en la que nació y posteriormente remitido al hospital de Villavicencio donde presentó aumento de dificultad respiratoria, por lo que fue remitido a la Clínica FEDERMÁN donde estuvo hospitalizado 27 días. Según da cuenta la remisión, al ingreso del menor a la citada Clínica, este se encontraba en pésimo estado con dificultad respiratoria severa. Conforme a la nota de remisión, el menor fue manejado en incubadora, con soporte ventilatorio e inotrópico, se policultivó e inició manejo con medicamentos. Los laboratorios demostraron infección y CID por lo cual se inició plasma y vitamina K. Durante su hospitalización se auscultaron soplo cardiaco y deterioro hemodinámico, y por no mejoría, impósibilidad de destete de ventilación mecánica fue remitido a la Clínica SHAIO para manejo quirúrgico. 8.5.1.- Como antecedentes se dictaminó neumonía y el examen físico arrojó un paciente que se encontraba en aceptables condiciones generales, afebril, hidratado, conectado a ventilación, tórax con buena expansión pulmonar, a la observación hiperactividad precordial, y a la palpación con predominio de actividad paresternal izquierda sobre la apical, soplo cardiaco grado 3/6 en borde paraesternal izquierdo, regurgitativo, con tendencia a la taticardia, pulsos periféricos amplios. Su diagnóstico fue comunicación interventricular, ductus arterioso, comunicación interauricular, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca. Como plan de manejo se dispuso su hospitalización para estudio, valoración y manejo quirúrgico, siendo recibido en UCI para soporte inotrópico y ventilatorio. En cuanto a la evolución la historia registra que el RX de tórax mostró gran cardiomegalia con signos de congestión venosa pulmonar e infiltrados alveolares paracardiacos. Se inició manejo de medicamentos del ventilador y se ordenó laboratorios. Se llevó a cirugía el 28 de diciembre de 1999, salió en arritmia supraventricular que requirió cardioversión eléctrica en repetidas ocasiones, presentó severo deterioro de la contractilidad, se intentó salir de circulación extracorpórea siendo infructuosa, se apoyó por noventa minutos a pesar de lo cual se mantuvo en severo deterioro de la función biventricular falleciendo a la 1:45 pm. 8.6.- En la descripción quirúrgica realizada en la Clínica SHAIO según folio 40 C.1 se plasmaron tres procedimientos: cierre de comunicación interventricular, cierre comunicación interauricular y cierre ductus arterioso. Se resume una esternotomía mediana, canulación aórtica, doble cava, entrada en CEC. Se disecó ductus arterioso el cual se cerró mediante doble ligadura. Clampeo y protección con cardioplegia sanguínea anterógrada. Atriotomía derecha visualizando CIV tipo apical de 10 mm la cual se cerró mediante la colocación de parche de dacrón con prolene 4-0. Se procedió al cierre de CIA tipo foramen oval permeable de gran tamaño mediante afrontamiento borde a borde, atriorafía con doble sutura continua de prolene 5-0. Desclampeo, salió en arritmia supraventricular que requierió cardioversión eléctrica en repetidas ocasiones. Presentó severo deterioro de la contractilidad a pesar de goteos de noradrenalina, adrenlina milrinone. Se intentó salir de CEC siendo infructuoso. Se apoyó en CEC por 90 minutos a pesar de lo cual se mantuvo con severo deterioro de la función ventricular falleciendo a las 1:45 pm. 8.7.- De acuerdo con el reporte ecocardiográfico6 rendido por el departamento de pediatría de la FUNDACIÓN CLÍNICA SHAIO, se practicó al menor estudio Modo M bidimensional doppler continuo pulsado y color con el cual se arribó a lo diagnósticos de comunicación interventricular muscular apical grande; hipertensión pulmonar severa con repercusión hemodinámica sobre cavidades y ductus arterioso permeable pequeño. 8.8.- Por otro lado, frente a la historia clínica de la señora SANDRA PATRICIA GARCÍA VELÁSQUEZ expedida por SERVIMÉDICOS7, se tiene que, entre los antecedentes médicos de la citada demandada, en consulta del 23 de febrero de 1999, se registró que la misma, 14 meses antes, había tenido cirugía de “LAPAROTOMIA CON SALPIGECTOMIA IZQUIERDA POR EMBARAZO ECTÓPICO”. Además, en la misma fecha se descubrió que esta se encontraba en estado de gravidez. El 16 de marzo del mismo año, la actora no asistió a sus controles médicos, y el día 21 de abril de esa anualidad, consultó por leurorrea blanca, pruriginosa, fétido, y abundante con dispareunia, siendo diagnosticada con vaginosis y displidemia. El 27 de mayo de 1999 consultó por manchado café con 15 días de duración. El día 10 de junio de 1999 fue diagnosticada con vulvovaginitis candidiássica y leucorrea lechosa. El 30de agosto de 1999 se le diagnosticó dermatomicosis cuando tenía 20 semanas de gravidez, y el 30 de septiembre de 1999 con 24 semanas, diabetes gestacional. 8.8.1.- El 28 de noviembre de 1999 se registró una orden de hospitalización, el motivo de la consulta fue dolor y ardor al orinar, pues la paciente refería que presentaba sensación de dolor en recto, dolor en piernas, malestar, nicturia, poliuria, tenesmo vesical, tomó ibuprofeno con mejoría parcial. Su antecedente médico era “ivu” (infección de vías urinarias) en ocasión anterior, su examen físico se describió como alerta, hidratada, afebril, rag, su diagnóstico fue cisititis, colitis. El plan fue ss ch, prueba de orina, el reporte de laboratorio arrojó hemoglobina ++, células epiteliales escasas, leucos ocasionales, hematíes 2-5 XC, bacterias +, CH HB 12,3, HCTO 37 y VCG 34. Igualmente, se registró cita médica de urgencia el día 29 de noviembre de 1999, con la anotación de leucorrea abundante no fétida pruriginosa, tos seca continua en las noches y AP producto de madre de 36 años. En la misma fecha y posterior al parto se registró “LEVE LEUCORREA LIGERAMENTE FÉTIDA NO SE VISUALIZAN CUERPOS EXTRAÑOS”, por lo que se indicó “DUCHAS AVINAGRADAS” y “CLORFENIRAMINA”.18 8.9.- La clínica CORPAS remitió historia clínica de la señora SANDRA GARCÍA donde se detalla que el día 10 de agosto de 2001 la paciente refirió un cuadro de evolución consistente en 2 días, presentando dolor abdominal difuso de intensidad IV/IV asociado a hemorragia genital por lo cual fue atendida en el hospital Simón Bolívar donde se le diagnosticó embarazo, posteriormente continuó con la sintomatología por lo que asiste a Salud Coop donde continuó con sangrado escaso y dolor en fosa iliaca derecha, allí se le diagnostica embarazo ectópico derecho organizado, es remitida a esta institución para realizar laparotomía exploratoria. Dentro de los antecedentes se tuvo que había presentado Hepatitis y un embarazo ectópico, salpinyectomía izquierda por embarazo ectópico y legrado obstétrico por retención de restos ovulares, en el examen físico se evidenció flujo mucoso hemático no fétido. En el centro de servicio se realizó laparotomía abdominal exploratoria encontrando masa de 3 cms de diámetro con fimbria no viable por lo que se realiza sci ping ectomía parcial de la fimbria derecha. Se le informó a la paciente sobre signos de alarma dados como sangrado, enrojecimiento en herida quirúrgica, fiebre y dolor y se le dio de alta de control por ginecología en 15 días. 8.10.1.- Para el Tribunal de Ética Médica del Meta, a pesar de la oportuna y adecuada intervención de todos los médicos tratantes, el bebé fallece por múltiples complicaciones. Destacó que, conforme a la historia clínica, el síndrome de dificultad respiratoria inicial pudo haber sido por una neumonía como fua así concluido en la clínica FEDERMÁN, enfermedad que ya estaba establecida al nacer y no fue causada por la atención del parto, ni la posterior atención del recién nacido. Además, por una EMH (enfermedad de membrana hialina) y que, no habiendo UCI neonatal en ese momento, dada la no respuesta al tratamiento iniciado, lo correcto era remitir al infante a Bogotá como se hizo. Que éste también tenía una cardiopatía congénita severa (CIV apical grande) a la que se sumaron el ductus arterioso persistente y la hipertensión pulmonar debido a la ventilación mecánica prolongada, infección severa y demás complicaciones que impidieron su recuperación. Por lo anterior, fue que se decidió intentar la corrección quirúrgica, que de todas maneras era riesgosa debido a la condición crítica del bebé, como única posibilidad y previa comunicación a la familia de los posibles riesgos. 8.10.2.- Frente a las complicaciones que presentó SANDRA GARCÍA, para ese Tribunal, tampoco se pudo atribuir a un mal manejo del parto ni evolución posterior, pues la endometritis es una complicación frecuente hasta en 15-20% de los partos normales y es más frecuente en partos prolongados, RPM prolongada, o cuando hay vaginitis, corioamnionitis, cesáreas, partos complicados, y que además en las evoluciones posteriores, la paciente nunca presentó sub-involución uterina, sangrado abundante, fiebre o loquios fétidos que hicieran sospechar dicha complicación. 8.10.3.- Así las cosas, la mencionada Corporación, cuyos Magistrados son todos médicos, luego de valorar los mismos documentos aquí aducidos como prueba, concluyó que la atención brindada por los galenos enjuiciados de la Clínica CENTAUROS de SERVIMÉDICOS y del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, a la señora SANDRÁ GARCÍA y su hijo recién nacido, se ajustó a lo establecido por el conocimiento técnico y ético de la profesión médica, y en consecuencia, se abstuvo de iniciar investigación formal ético disciplinaria en contra de los profesionales antes mencionados. 8.11.- El doctor GABRIEL LONNGI ROJAS, pediatra neonatólogo, Director del Departamento de Pediatría de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, emitió concepto9 del caso basado en su lectura de la historia clínica y demás documentos disponibles y pertinentes. Dicho experto estableció que el menor, posterior a su nacimiento, presentó síndrome de dificultad respiratoria progresivo, hacia las 4 horas de nacido siendo valorado por el médico pediatra, el que lo encontró con cifras de glucometría bajas y signos de fallas respiratorias, por lo que recomendó traslado a institución de nivel superior para su atención. Que posteriormente pasó a hospitalización, recibió líquidos endovenosos, oxígeno por cámara cefálica, se remitió al Hospital Departamental de Villavicencio donde nuevamente fue valorado por Pediatría; continuó con administración de líquidos y se inició aminofilina endovenosa; a las 8 horas de vida, y por persistir con síndrome de dificultad respiratoria se consideró remitirlo a Bogotá para continuar con su tratamiento. Hacia las 24 horas de vida ingresó a la Clínica FEDERMÁN en malas condiciones generales, mala perfusión distal, con dificultad respiratoria severa, caracterizada por tirajes intercostales universales, aleteo nasal, quejido audible, disbalance tóraco abdominal, saturación de 88%, pulsos filiformes, palidez cutánea, con estertores broncoalveolares bibasales, distensión abdominal. Se inició tratamiento pero posteriormente presentó enfermedad de curso grave complicaciones propias de la prematurez y desarrolló sepsis con coagulopatía de consumo. Dos días después presentó crisis convulsivas, se inició anticonvulsinante, y la ecografía cerebral fue normal. Que también se le diagnosticó derrame pleural bilateral requiriendo de toracostomía cerrada bilateral. Durante su estancia se evidenció soplo sistólicos y se realizó ecocardiograma que reveló comunicación interventricular muscular apical grande, ductus arteriosus pequeño, hipertensión pulmonar severa con repercusión hemodinámica sobre cavidades derechas, se inició tratamiento con furosemida, enalapril, restricción hídrica y oxigenoterapia, y que a pesar de tratamiento instaurado desarrolló falla cardiaca y edema pulmonar requiriendo apoyo ventilatorio y nuevamente apoyo inotrópico así como digitalización. Se llevó a ecocardiograma, control que reveló la dilatación tanto de aurículas como de ventrículos y se planteó cirugía para efectuar banding de la arteria pulmonar y cierre de ductus. 8.11.1.- Que una vez controlado el estado infeccioso, estabilizado hemodinámicamente y resueltos los problemas hematológicos presentados, se remitió al menor a los 29 días de vida a la Clínica SHAIO para cirugía. En interconsulta con Genética se estableció que el paciente presentaba historia familiar de cardiopatía, se consideró herencia multifactorial de cardiopatía congénita; se estableció Consejería Genética, y se envió a la Clínica SHAIO con los siguientes diagnósticos: recién nacido masculino pretérmino de 36 semanas, síndrome de dificultad respiratoria secundario a neumonía intrauterina y enfermedad de membrana hialina por consumo, cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar secundario, sepsis neonatal temprana por estafilococo epidermis, incompatibilidad a Rh sin isoinmunización, coagulación intravascular diseminada por consumo, derrame pleural bilateral resuelto, acidosis metabólica superada, síndrome anémico multifactorial. Ante la gravedad de la situación, fue llevado a cirugía y debido a la complejidad de cardiopatía el paciente al final del procedimiento fallece después de varios intentos infructuosos de sacarlo de una falla biventricular severa que presentó. 19.2.- Así las cosas, existe en el expediente tres opiniones científicas sobre el manejo dado al parto y servicios médicos subsiguientes prestados en el caso de la señora SANDRA GARCÍA y su hijo recién nacido. Bajo tal derrotero, para la Sala, tanto el dictamen rendido por el doctor GABRIEL LONNGI ROJAS, como las consideraciones en que el TRIBUNAL DE ÉTICA MÉDICA DEL META se basó para abstenerse de iniciar investigación disciplinaria en contra de los galenos vinculados a SERVIMÉDICOS S.A.S., y el HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO que atendieron el parto en cuestión, y prestaron la atención inicial al menor recién nacido, son prueba suficiente para descartar la responsabilidad médica endilgada en la demanda. 19.3.- Conforme se vio anteriormente para dichos profesionales la enfermedad pulmonar o deficiencia respiratoria del menor ya estaba establecida al nacer y no fue causada por la atención del parto ni la posterior atención del recién nacido, el cual además, también tenía una cardiopatía congénita severa (CIV apical grande) a la que se sumaron, el ductus arterioso persistente y la hipertensión pulmonar debido a la ventilación mecánica prolongada, que hubo necesidad de colocar al menor para que respirara asistidamente, todo lo cual constituyó una infección severa que impidió su recuperación. 19.4.- Y es que de la interconsulta con Genética relacionada en la historia clínica se estableció que el menor presentaba historia familiar de cardiopatía, así como que este, conforme lo concluyó el doctor LONNGI ROJAS, falleció debido a la complejidad de la cardiopatía, más que a un déficit del equipo de salud en su atención, para lo cual la Sala destaca que al absolver interrogatorio de parte, el padre del infante informó de sus antecedentes cardiacos, pues, relató que cuando tenía de 18 a 20 años, fue operado del cierre de una aurícula, por manera que, la tesis que indica que el fallecimiento del menor, obedeció principalmente a una cardiopatía congénita, junto con todos los demás agravantes clínicos que el mismo reportó, resulta plausible y en ese sentido es acogida por esta Corporación, de manera que, los medios de prueba que vienen revisados, se enfilan más que nada en advertir que la atención brindada por los galenos de SERVIMÉDICOS, así como del HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO, a la señora SANDRÁ GARCÍA y su hijo recién nacido, se ajustó a lo establecido por el conocimiento técnico, como ético de la profesión médica. 19.5.- Además, al contrario de lo que viene expuesto, no obra en las diligencias evidencia solida que establezca que debido a una mala praxis de los médicos de la entidad demandada o de la llamada en garantía, es que el menor agravó su situación médica llevándolo a la muerte, cuando desde su nacimiento hay registro que se usaron todos los medios tecnólogos y científicos disponibles para la época (año 1999), siendo evidente que la salud del menor empezó a empeorar de manera acelerada con el paso de las horas desde que fue dado a luz por su progenitora, sin que hubiera de su parte una respuesta positiva a los tiramientos que se le iban dispensando, los que como se vio anteriormente, eran los que correspondían para la situación clínica y sintomatología que este iba presentando. 19.6.- Frente a las complicaciones que presentó SANDRA GARCÍA, tampoco se pudo atribuir a un mal manejo del parto ni evolución posterior, pues, recuérdese que la endometritis es una complicación frecuente según lo visto anteriormente y los es más cuando hay casos previos de procesos infecciosos que fue precisamente los que aquejó a la demandante desde antes del parto, no obstante que su condición médica en dicho momento, no permitió sospechar tal patología, toda vez que como quedó establecido, en las evoluciones posteriores de esta, nunca se presentó “subinvolución uterina, sangrado abundante, fiebre o loquios fétidos que hicieran sospechar dicha complicación”, siendo del caso precisar que jurisprudencial y doctrinariamente, en línea de principio, los galenos son responsables de utilizar todos los medios adecuados conforme a la lex artis, y no por el resultado que de estos emerja, tal y como ocurrió en el caso de autos. ...- En definitiva, no hay una prueba contundente en contra de las conclusiones del doctor GABRIEL LONNGI ROJAS, como las consideraciones en que el TRIBUNAL DE ÉTICA MÉDICA DEL META, luego de revisar la historia clínica desde un punto de vista técnico y científico, se basó para descartar faltas disciplinarias en los galenos que atendieron el parto, y que a su vez respalde la tesis de la demandante, afincada en que hubo negligencia y fallas medicas en las prestación del servicio de parto y posparto tanto para ella como para su menor hijo. 21.- Dicho de otro modo, no se logró demostrar que la sociedad SERVIMÉDICOS S.A.S., hubiera incurrido en fallas médicas o incumplido con la correcta atención del parto, y que por ende sea la responsable del fallecimiento del menor como de las lesiones que aquejaron a la actora en su órgano reproductor. Así, ante la debilidad probatoria mostrada por la parte actora para demostrar los supuestos de hecho sobre los que edificó sus pretensiones, emerge paladino el incumplimiento de las previsiones del artículo 167 del Código General del Proceso, lo que conlleva a la negativa de la indemnización pedida y de contera a la confirmación de la sentencia apelada, quedando de relieve que los medios de convicción arrimados al proceso fueron valorados ponderada y razonablemente por el a-quo, según lo visto. |
