| Materia | TESIS: Para solucionar los interrogantes más relevantes serán abordados brevemente los supuestos de la responsabilidad médica con énfasis en la especialidad de obstetricia, aplicables en el caso concreto, aunque únicamente frente a las presuntas deficiencias que enuncian los reparos concretos. Es importante recordar que los actores alegaron diferentes omisiones en el marco de la atención de asistencia al parto y etapa postoperatoria de Yheimi Carolina Chávez Castañeda, aunque en sede de apelación únicamente se insistió en las siguientes hipótesis de orden fáctico: i) la ausencia de antecedentes médicos de la paciente, hecho que mermaba las posibilidades de complicación; ii) la necesidad de ecografía en lugar del tacto vaginal, ya que permitía evidenciar más fácilmente la posición del feto; iii) la falta de justificación sobre la aparición súbita de hemorragia, dos horas después de la cesárea, complicación que ocurre de manera gradual; iv) “transcurrir más de cuatro horas (4 hrs.), desde la activación del “código rojo” para finalmente practicar la histerectomía, pese a que el manual aportado por Clínica Meta S.A. indica que la cirugía puede practicarse a partir del minuto sesenta (60), ya que el útero era el órgano generador de la hemorragia, en tanto que, las actividades médicas previas no fueron idóneas y, v) desde la orden de histerectomía hasta su efectiva práctica pasaron dos horas y tres minutos ( 2 hrs. + 3 min.). En ciernes como está la responsabilidad médica, debe memorarse que sólo surge cuando se demuestra la conducta antijurídica, el daño y la relación causal entre éste y aquella, al igual que la culpabilidad, pendiendo de si la naturaleza de la 15 responsabilidad es subjetiva u objetiva o de la modalidad de las obligaciones que pueden ser de medio o de resultado2. Verificar entonces la culpa médica requiere la evaluación de la actividad profesional desplegada, comprendida ésta como el conjunto de acciones para atender integralmente la salud de las personas por parte de profesionales autorizados por la legislación, quienes cuentan con autonomía en su ejercicio y de manera general cumplen obligaciones de medio y no de resultado (cfr. artículo 104, ley 1438 de 2011, modificatorio del artículo 26 de la ley 1164 de 2007). Lo anterior quiere significar que la gestión de los profesionales de la salud busca lograr un satisfactorio restablecimiento de las condiciones vitales, aunque sin olvidar que la medicina es una ciencia inexacta y en constante desarrollo, de modo que el desenlace no puede ser garantizado, ya que inclusive si el tratamiento brindado es el adecuado, oportuno y de calidad, pueden incidir circunstancias aleatorias ajenas a control médico y que afectan al paciente3. Es así como la responsabilidad de quienes se desempeñan en el campo de la salud comprende las fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, seguimiento y control, es decir que en cualquiera de estas puede ocurir el daño y aparecer los restantes elementos, emergiendo la obligación de indemnizar “(…) pues “el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico - patológicas” (cas. civ. sentencia de 13 de septiembre de 2002, exp. 6199) (…)”4. En este orden de ideas, el régimen de responsabilidad médica se ubica por regla general en la culpa probada que debe ser demostrada por el extremo reclamante de la reparación, previsión contenida en el artículo 167 del Código General del Proceso y que conforme indica la jurisprudencia “(…) en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (…) en línea de principio, las acciones dirigidas a que se declare la responsabilidad civil derivada de la actividad profesional médica, siguen la regla general que en cuanto hace a la carga probatoria contempla el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, por lo que compete al demandante acreditar sus elementos estructurales (…)”5. Sin embargo, también debe advertirse que existen excepciones porque está autorizada la carga dinámica de la prueba, vigente en la legislación adjetiva, aunque hacía parte del ordenamiento jurídico por cuenta de subreglas jurisprudenciales que imponen a las instituciones médicas asumir el compromiso demostrativo si están en mejores condiciones de hacerlo que el demandante6. Ahora bien, cuando el ejercicio médico involucra la atención obstétrica, la jurisprudencia en sus inicios la ubicaba en una responsabilidad objetiva de resultado, según puede observarse en la sentencia de veintiséis (26) de marzo de dos mil ocho (2008), expediente 32.9317, dictada por la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, oportunidad donde explicó que ese campo especial de la medicina atiende del embarazo, parto y sucesos posteriores a éste, hasta la involución completa del útero, de manera que si el embarazo se había presentado de manera normal, es decir, sin alteraciones o complicaciones científicamente presentes o previsibles, la responsabilidad debía ser objetiva porque el resultado esperado es el nacimiento normal debido a que se trataba a personas sanas, de suerte que ante un suceso desafortunado, sería el médico quien debería demostrar razones de exculpación. Sin embargo, el pensamiento fue replanteado en la sentencia de diecinueve (19) de agosto de dos mil nueve (2009)8, tras señalar que no operaba el juicio de imputación objetiva, sino que la parte actora debía acreditar la falla del servicio y en cuanto a si el proceso de embarazo fue normal y el parto insatisfactorio, surgía un indicio de falla. En cambio, si el embarazo era riesgoso, se tornaba más rigurosa la demostración de una conducta irregular. En definitiva, esta tesis señaló que 18 permanecía en cabeza del extremo activo demostrar el daño, la falla en el acto médico obstétrico y la relación de causalidad. Más recientemente esa misma corporación, refrendó que “(…) a la parte actora en estos eventos obstétricos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, el desconocimiento al deber de posición de garantía o la vulneración al principio de confianza y, iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto. En este sentido cabe precisar que, quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe “acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos. (…) Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial. En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado (…)”. “(…) No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla. Frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad. En otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio, incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica (…)20 Sea como fuere, conforme se ha expresado en otras oportunidades, este juez colegiado acoge las directrices del Consejo de Estado como criterio auxiliar decisional, vale decir que en estos eventos se analiza la responsabilidad bajo el régimen mixto entre culpa probada y culpa presunta, esta última hipótesis por cuenta del indicio de falla que surge cuando se prueba que el embarazo se desarrolló en forma normal y sin riesgo. 25 Así las cosas, con fuente en el indicio de falla que propicia la presunción de culpabilidad por demostrarse una omisión de semejante talante consistente en la evaluación periódica del estado de sangrado uterino de la madre, correspondía a la parte demandada acreditar que había empleado los cuidados necesarios en esa fase del acto médico, es decir que los controles fueron realizados y que no existió negligencia en la identificación de la aparición de hemorragia uterina que incidió gravemente en el estado de salud de Yheimi Carolina. En consecuencia, este juez plural encuentra demostrada una omisión relevante en la prestación del servicio médico que fue planteada desde la demanda y que persistió en los reparos concretos en virtud de la cual queda afianzada la culpa civil médica por infracción a la lex artis que según guía académica, resalta: “(…) Eugenio Llamas Pombo, haciendo un estudio paralelo entre la culpa y el dolo, señala que solo se puede hablarse de culpa cuando se produce una violación de los deberes de diligencia previamente establecidos y puede hablarse de dolo cunado hay un conocimiento de la ilegalidad del acto y además una voluntad de realizarlo. Llamas Eugenio. Culpa médica y responsabilidad civil. Especialidades médicas problemáticas pg. 20, Así, retomando lo dispuesto por Luis Diez Picazo, estima que en la culpa se sustituye el elemento intelectivo por la previsibilidad del resultado y el elemento volitivo por la omisión de la diligencia debida. Diez- Picazo, Luis. Fundamentos del derecho civil patrimonial. Op. Cit., p.278. de esta forma, la noción de culpa se ubica en la idea de negligencia, la cual requiere a su vez la presencia de un elemento de comparación, de un modelo de comportamiento o nivel de diligencia preestablecido que, en definitiva, es el que marca no solo donde comienza esa previsibilidad del daño y, por ende, donde surgen los deberes de prevención y evitación, sino además, donde terminan los límites del caso fortuito o la fuerza mayor, es decir, cuando el acto se considere imprevisible e inevitable. Así pues, en lo que respecta en concreto al campo médico, se ha propuesto como definición de la culpa medica aquella culpa que el profesional de la medicina comete infringiendo las reglas que regulan el funcionamiento de la misma, de la llamada lex artis o lex artis ad hoc (…)”12. En palabras breves, el sangrado uterino era un riesgo contemplado por la guía aportada por la Clínica demandada y también por la literatura y reglamentación citada por el juez de primera instancia, vale decir, “Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio” (año 2013) y la Resolución 00412 de 2000, dictada por el Ministerio de Salud, incluyen la hemorragia como una complicación derivada del embarazo y además el choque hipovolémico como una de las principales dificultades originada por hemorragia obstétrica. La previsibilidad de la complicación médica agrava la posición de Clínica Meta S.A., más no de los galenos demandados, por cuanto la verificación del nivel de sangrado estaba a cargo del personal asistencial de la institución y ante la evidente falta de supervisión de signos vitales y verificación del sangrado uterino luego de la cesárea, en tratándose de una paciente que requería controles cada quince minutos (15 min.), según el manual aportado, debe concluirse la responsabilidad médica de Clínica Meta S.A. porque el fallecimiento fue producto de una afección que previsiblemente pudo ser detectada de manera temprana, quizá no como causa eficiente del daño, pero sí como la pérdida del chance u oportunidad27 para recuperar las condiciones vitales que, amén del deber de interpretación de la demanda puede advertirse cuando en la pretensión se indicó que la falla médica estaba presente en la falta de atención oportuna del parto y falta de existencia de recursos necesarios para la supervivencia, evocando que la pérdida de oportunidad implica el resarcimiento de la negación en la prestación de servicios que brindaban posibilidades reales de preservación de la vida: “(…) En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que realmente se presentan son dificultades al establecer el nexo causal. Pero, si bien se requiere que se encuentre demostrado que la prestación del servicio médico constituía una oportunidad real y no meramente hipotética para el paciente de recuperar su salud o prolongar su vida, también debe quedar claro que esa ventaja debe ser una posibilidad, cuya materialización dependa también de otros factores, como las propias condiciones del paciente, porque en aquéllos eventos en los cuales no se trate de una oportunidad sino que se cuenta con la prueba cierta de la existencia de nexo causal entre la actuación deficiente u omisión de la prestación del servicio médico, no se estaría ante un caso de responsabilidad patrimonial del Estado por pérdida de oportunidad sino por falla del servicio médico (…)”13. Conforme a lo anterior, la responsabilidad civil médica queda lindada en la pérdida de opciones de restablecimiento de las condiciones de salud porque no existió una adecuada verificación del estado de la paciente inmediatamente con posterioridad a la cirugía, comprobación que se requería a la luz del manual aportado, luego la paciente debía permanecer “monitorizada y bajo vigilancia estricta durante las dos primeras horas”, aplicando un control cada quince minutos (15 min. |
