| Materia | TESIS: .- REEMBOLSO GASTOS MEDICOS La Sala, con base en las razones que seguidamente expondrá, confirmará la decisión del a quo.(..) Está probado, conforme el registro civil de nacimiento, que la señora ELVIA MARÍA PARDO GUTIERREZ es la progenitora del señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO1. Del mismo modo, conforme con el proceso de sucesión del causante señor FRANCISCO ELIAS CARVAJAL PARDO, que se surtió ante el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA DE VILLAVICENCIO la señora ELVIA MARÍA PARDO GUTIERREZ es su única heredera 2. Igualmente, acorde con la certificación expedida por la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ está probado que el señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO canceló en vida a dicha entidad por concepto de la atención médico hospitalaria a él prestada del 13 a 19 de marzo de 2014, la suma de $32.680.9993, también existe certificación expedida por la Coordinadora de Ingresos de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL en la que se acredita que el señor CARVAJAL PARDO canceló el valor de $9.034.000, por concepto de cama de acompañante4 y, finalmente, obra factura No. B 0738 de 27 de marzo de 2014 en la que el doctor FERNANDO HAKIM DACCACH neurocirujano de la FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ, certifica que recibió del señor FRANCISCO ELÍAS CARVAJAL PARDO la suma de $8.000.000, por concepto de honorarios médicos quirúrgico . El artículo 41 de la ley 1122 de 2007, consagra: “Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a)… b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afil iado por concepto de atención de urgencias en caso de se r atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;…” La resolución No. 5261 de agosto 5 de 1994, “Por la cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, para efectos de atención de urgencias y reembolso de gastos médicos dispone: “ART. 9º—Urgencia. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. ART. 10º —Atención de urgencias. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La IPS que presta el servicio recibirá de la EPS el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención. ART. 14. —Reconocimiento de reembolsos. Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el 11 reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto” ... Esa información permite colegir que al igual a lo expresado por el a quo, en el presente asunto no se puede hablar de una urgencia dado que una vez el paciente se retira del Hospital departamental de Villavicencio en forma voluntaria, se dirige a la Fundación Santa fe de Bogotá, entidad a la que ingresa el 13 de marzo de 2014 por consulta externa, sin embargo, por su estado de salud esa institución le ordena seguir allí en tratamiento hospitalario. 14 Tampoco resulta razonable aceptar que SALUDCOOP EPS actuó con incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada para cubrir las obligaciones para con el usuario señor FRANCISCO ELIAS CARVAJAL PARDO, como quiera que, pese a que la enfermedad del causante venía siendo tratada en el Hospital Departamental de Villavicencio, entidad que ordenó la remisión del paciente a un instituto de IV nivel para manejo por NEUROCIRUGIA, ese trámite se venía manejando con anuencia de SALUDCOOP EPS, quien estaba en la búsqueda de un centro con las condiciones que requería el paciente, sin embargo, dicho gestión no se siguió ejecutando por causa atribuible al mismo señor Carvajal, quien en compañía de su familia, solicitó su salida voluntaria. Y es que en este caso no se evidencia negligencia por parte de SALUDCOOP EPS, por cuanto entre la fecha en que el paciente solicitó su salida voluntaria - 12 de marzo - y la fecha en que se autorizó la remisión - 10 de marzo - habían transcurrido tan solo dos días, lapso normal para este tipo de procedimientos. Finalmente, no existe autorización de la EPS para realizar los procedimientos que se generaron en las correspondientes IPSs. En consecuencia, al no encontrarse reunidos los elementos que generan la procedencia del reembolso solicitado, no queda otro camino que confirmar el fallo apelado. .." |
