| Materia | TESIS: En primer término, respecto a los presupuestos de procedencia se advierte que el agente oficioso pretende la protección de los derechos fundamentales de Sandra Patricia Diaz Mejía, transgredidos por Nueva EPS S.A., toda vez que, hasta la fecha no ha suministrado los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para la atención médico asistencial requerida para el tratamiento de diagnóstico inicial de “tumor de comportamiento incierto o desconocido del ovario, otros dolores abdominales y los no especificados”, generando una afectación mayor de su salud, aspectos que satisfacen los criterios relativos a legitimación en la causa activa y pasiva de los intervinientes. En igual sentido se tiene por cumplido el requisito de inmediatez, debido a que el tiempo transcurrido entre su reclamación y la interposición de esta queja puede estimarse como reciente y del mismo modo se concluye que el caso en análisis satisface el requisito de subsidiariedad, restando decir que la Corte Constitucional ha desarrollado la naturaleza fundamental de la salud como derecho autónomo. Pues bien, respecto del tratamiento integral la Corte Constitucional ha precisado que: “(…) Desde hace una década la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reconocido de manera clara y reiterada que el derecho a la salud es un derecho fundamental, y que, por lo tanto, la acción de tutela constituye un medio idóneo para amparar el derecho. Al respecto, a propósito del acceso a los servicios de salud, ha dicho la Corte lo siguiente: (…) “El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.” (…) En el mismo sentido, el Congreso de la República estableció que el derecho a la salud es fundamental, autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (art.2), cuyo objeto es “garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección” (art.1). El derecho a la salud, advierte su desarrollo estatutario, comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud (art. 2; Ley 1751 de 2015). (…) A lo largo de la jurisprudencia constitucional se ha resaltado que el servicio de salud debe ser prestado de manera integral, con calidad, oportunidad y eficacia. Así, por ejemplo, se ha indicado que el principio de integralidad “[…] comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados, así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud [del paciente].” De manera que el tratamiento integral no culmina hasta tanto la persona haya recobrado efectivamente su óptimo estado de salud, lo cual solamente puede ser determinado por el médico tratante. Esto ha sido complementado en la actualidad por el Congreso de la República mediante la Ley Estatutaria del derecho fundamental a la salud en los siguientes términos, (…) “LEY 1751 de 2015; Artículo 8o.- La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada (…)”2. Así mismo, indicó en gran resumen: “(…) La ley 1751 de 2015 precisó el contenido del principio de integralidad en materia de salud. El artículo 8° establece, por una parte, que los servicios y tecnologías deberán suministrase de manera completa, para prevenir, paliar o curar la enfermedad. Ello con independencia del origen de la enfermedad o la condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación establecido por el Legislador. Asimismo, señaló que no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario del SGSSS y, en caso de duda, sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. (…) Conforme con la Corte Constitucional, el tratamiento integral es una expresión del principio de continuidad del derecho a la salud y, a su vez, evita la interposición de acciones de tutela para la prestación de cada servicio prescrito por el médico tratante. Asimismo, esta garantía se desprende del principio de integralidad del derecho a la salud. A partir de allí, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que las instituciones encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar la salud del paciente. Sin embargo, estas acciones están cualificadas, en ese sentido, la Corte evidenció que la prestación de los medicamentos no se debe realizar de manera separada, fraccionada “o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”. Lo anterior con la finalidad de no solo restablecer las condiciones básicas de las personas o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias. (…) La garantía del tratamiento integral no se reduce a la prestación de medicamentos o de procedimientos de manera aislada. Por el contrario, abarca todas aquellas prestaciones necesarias para conjurar las patologías que puede sufrir una persona, ya sean físicas, funcionales, psicológicas, emocionales e inclusive sociales, lo que significa la imposibilidad de imponer obstáculos para obtener un adecuado acceso al servicio, reforzándose aún más dicho entendimiento cuando se trata de sujetos que merecen un especial amparo constitucional. (…) La sentencia T-259 de 2019 sostuvo que el tratamiento integral procede cuanto (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente; de igual manera se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional; o (iii) con aquellas personas que exhiben condiciones de salud extremadamente precarias o indignas. En estos casos se debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Ello en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior. (…)”3. En la presente controversia advierte este colegiado que la agenciada padece un “tumor de comportamiento incierto o desconocido del ovario, otros dolores abdominales y los no especificados”, patología que en la historia clínica se reportó “(…) paciente femenina en cuarta década de la vida con masa abdominal de crecimiento en últimos meses asociado da pérdida de peso, sin alzas térmicas, no alteración del ciclo menstrual, asociado a dolor abdominal intenso de difícil modulación, en quien se documento mediante ecografía quiste complejo ovario derecho gigante, valorado en conjunto con ginecología Dr. Zubieta quien calcula índice de IOTA: CHANCE OF BENIGN TUMOR 91.4% RISK OF MALIGNANCY 8.6% dado resultados indica hospitalizar por servicio de ginecología, dado dimensiones y riesgo de malignidad se considera iniciar trámite de remisión a mayor nivel de complejidad para estudios complementarios y definir posible requerimiento quirúrgico (…)”, valoración indispensable para emitir un diagnóstico completo sobre el padecimiento de Sandra Patricia Díaz Mejía, específicas circunstancias que acreditan las subreglas para merecer atención integral en la medida que la usuaria es sujeto de especial protección constitucional, ya que si bien es cierto la entidad encargada de la prestación del servicio no ha sido abiertamente negligente, tampoco es menos que ha demorado en demasía la prestación de algunos servicios de salud, luego toda morosidad en la atención o el suministro de todos los servicios médico asistenciales que requiera la agenciada pone en inminente peligro su salud. Ahora bien, respecto a los gastos de transporte y alojamiento, mediante Resolución 2292 de dos mil veintiuno (2021), “por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, la Corte Constitucional ha sostenido que en aquellos casos cuando el paciente requiera de un traslado que no esté contemplado en aquella normatividad y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlos, corresponde a la EPS cubrir el servicio en procura de evitar los posibles perjuicios que se pueden llegar a generar a consecuencia de un obstáculo en el acceso a este derecho fundamental, explicando: “(…) En todo caso, vale reiterar que la Corte ha establecido que el transporte puede constituir una barrera de acceso a los servicios de salud, incluso en eventos en los que el paciente no se encuentra en una zona especial por dispersión geográfica. Es decir, la jurisprudencia constitucional ha resaltado que, en los casos en que el transporte constituya una barrera o una limitante para el acceso al servicio médico, es un deber de las E.P.S. asumir los gastos de traslado de la persona, particularmente, cuando deba acudir a una zona geográfica distinta de aquella en la que reside (…) Así las cosas, esta Corporación ha señalado que las entidades promotoras de salud están llamadas a garantizar el servicio de transporte, cuando los pacientes se encuentren en las siguientes circunstancias: “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la vida de la persona; (ii) que ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) que de no efectuarse la remisión se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”. A lo anterior se ha añadido que: (iv) si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración, se cubrirán los gastos de alojamiento y manutención. (…) De lo anterior se desprende que, si bien por regla general, y en aplicación del principio de solidaridad, el paciente y su núcleo familiar están llamados a asumir los costos necesarios para acceder a los servicios médicos pertinentes, existen circunstancias en las que, ante la ausencia de dichos medios, el sistema de salud debe proveer los servicios respectivos, para que los derechos a la vida, a la salud y a la integridad no se vean afectados en razón a barreras económicas. (…) Esto último es comprensible en el marco de la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, pues, como se ha reiterado en esta providencia, el sistema está en la obligación de remover las barreras y obstáculos que impidan a los pacientes acceder a los servicios de salud que requieran con urgencia. (…) En consecuencia, será el juez de tutela el que tendrá que analizar las circunstancias de cada caso en particular y determinar si se cumplen con los requisitos definidos por la jurisprudencia, caso en el cual deberá ordenar los pagos de transporte alojamiento y alimentación del afiliado y de un acompañante. Esto último, como se ha expuesto, dentro de la finalidad constitucional de proteger el derecho fundamental a la salud (…)” 4. Por consiguiente, esta Sala de Decisión vislumbra que existe mérito suficiente para dispensar protección porque en el caso particular concurren los supuestos reseñados en la medida que i) la remisión para valoración en mayor nivel de complejidad para estudios complementarios y definir posible requerimiento quirúrgico resultan indispensables para el manejo y mejor diagnóstico del “tumor de comportamiento incierto o desconocido del ovario”, amén de necesarios para determinar el tratamiento que requiere y así mejorar su calidad de vida o su condición de salud, evaluación que además debe realizarse en una ciudad diferente a su domicilio y, ii) la propia entidad convocada advirtió que la agenciada se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, luego debe presumirse la ausencia de recursos económicos para sufragar los gastos requeridos, presunción que en ningún caso fue desvirtuada por la EPS encartada, contexto donde la Corte Constitucional ha decantado “(…) que una de las razones para argumentar la negativa de un servicio por parte de una EPS, no puede versar sobre la carencia probatoria del usuario para demostrar su incapacidad económica. Lo anterior, debido a que las EPS cuentan con la información necesaria para determinar la condición económica de cada afiliado; sus bases de datos les permiten inferir si la persona puede cubrir o no el costo de lo ordenado. En consecuencia, uno de los deberes de las entidades consiste en valorar si con la información que cuentan o con la que le sea solicitada al usuario a este no le es viable asumir la carga económica que se le está exigiendo. Tal deber se extiende hasta el trámite de una acción de tutela en el caso de que la controversia se traslade a los jueces constitucionales. (…) En línea seguida, esta Corporación estableció el cumplimiento de unas reglas para determinar la incapacidad del interesado para acceder a un suministro no incluido en el Plan de Beneficios en Salud, a continuación se mencionarán de manera sucinta: (i) No existe una tarifa legal para que el accionante certifique la incapacidad económica que alega; (ii) la carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS accionada; (iii) sobre los jueces de tutela recae el deber de decretar pruebas mediante las cuales resulte comprobada la incapacidad alegada; y, (iv) ante la ausencia de otros medios probatorios, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos equivalentes a un SMLMV pueden ser tenidos como prueba suficiente para corroborar la incapacidad alegada por el accionante, siempre y cuando no haya sido controvertida por el demandado. Así las cosas, se concluye que las afirmaciones hechas por los usuarios acerca de la incapacidad económica para costear los tratamientos, servicios o suministros ordenados tienen fundamento en el principio de buena fe, por lo que deben ser tenidas como ciertas hasta que la entidad accionada mediante las pruebas pertinentes las desvirtúe. Adicionalmente, conviene resaltar que la inactividad por parte del juez para cumplir su deber probatorio, “no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada (…)”5. En relación con los gastos de transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante, la Corte Constitucional ha precisado que “(…) En cuanto a la solicitud de autorización de un acompañante y el cubrimiento de los gastos de estadía, la jurisprudencia constitucional también ha precisado un conjunto de condiciones que permiten hacer operativa la garantía aludida. Al respecto, esta Corporación ha dispuesto que la financiación de un acompañante procede cuando: “(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado” (…) Con respecto a lo anterior, debe reiterarse una vez más que en los casos en que el accionante afirme no contar con los recursos necesarios para sufragar los costos asociados a los servicios aludidos (negación indefinida), la Corte ha señalado que debe invertirse la carga de la prueba, correspondiendo a la entidad accionada demostrar lo contrario. (…)”6. Pues bien, revisadas las piezas documentales que reposan en el expediente digital se advierte que no se acreditaron los presupuestos para autorizar los gastos de transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante en la medida que no obra medio de prueba que demuestre que la agenciada actualmente depende totalmente de un tercero para su desplazamiento, amén de requerir también de atención médica permanente en otra ciudad para garantizar su integridad física y/o estado de salud, razón para revocar parcialmente la sentencia en este sentido. Finalmente en cuanto a la solicitud de autorización para el recobro ante la Secretaría de Salud Municipal o Departamental, elevada por Nueva E.P.S.-S, respecto a aquellos servicios fuera del plan de beneficios de salud que tuviere que prestar a la afiliada, debe tenerse en cuenta que si bien no es viable impartir orden en ese sentido, advirtiendo que la acción de recobro no tiene alcance iusfundamental, de ninguna manera puede servir de excusa para que las entidades llamadas a reconocer alguna prestación por vía de recobro 16 (ADRES o Secretaría(s) de Salud), dilaten o eludan el procedimiento reglado para recuperar el valor del costo de los servicios que la E.P.S. o E.P.S.-S tuviere que brindar a esta usuaria para garantizar la prestación integral del servicio de la salud, menos aún, rechazar la(s) solicitud(es) por no mediar orden judicial que refrende la posibilidad de repetir, ya que por su rol deben tramitar esas reclamaciones, máxime, cuando están definidos cuáles servicios están incluidos o excluidos del Plan de Beneficios en Salud...." |
