| Materia | TESIS: . En el presente asunto, observa la Sala que la inconformidad de la Nueva EPS, tiene como finalidad que se revoquen las ordenes emitidas, relacionadas con el tratamiento integral por tratarse de hechos futuros e inciertos; gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el agenciado y su acompañante al considerar que tales emolumentos no corresponden a atenciones médicas; y la exoneración de copagos o cuotas moderadoras. 5.2. En primer término es importante señalar que el derecho a la salud es un derecho fundamental, por lo que de conformidad con el principio de integralidad y según el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015, las instituciones que hagan parte del sector salud, bien sean del régimen contributivo o del régimen subsidiado, tienen la obligación de prestar de manera integral todos los procedimientos, tratamientos, medicamentos y en general los servicios médicos, para la eficaz y pronta recuperación de los pacientes, definiendo los procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que garanticen las mejores condiciones de atención con el fin de garantizar la materialización de las prescripciones médicas, sin importar en modo alguno, si el servicio prestado se encuentra o no, incluido en el Plan de Beneficios de Salud. 5.3. Por su parte, la atribución a las Entidades Territoriales para atender el costo de los servicios excluidos del plan de beneficios en salud, encuentra un claro fundamento en las Leyes 100 de 1993 (arts. 215 y sig.) y 715 de 2001 (art. 43), las cuales, además de atribuirle a “las Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud” y a “los Fondos Seccionales, Distritales y Locales de Salud”, la administración del régimen y el manejo de los recursos pertenecientes al mismo, expresamente le asignan a las primeras la asunción de los servicios de salud no cubiertos con subsidios. 5.4. Por lo tanto, puede concluirse que corresponde al Estado garantizar con recursos propios la prestación del servicio de salud, cuando la persona que requiere del mismo, no tiene la capacidad económica para sufragar su costo; además, se ha reiterado que la EPS es la llamada a prestar el servicio de salud, teniendo la facultad de ejercer el derecho de recobro, ante el ente territorial por medio de los trámites administrativos y judiciales correspondientes. 5.5. Ahora bien, en cuanto a la obligatoriedad del tratamiento ordenado por el médico tratante, la Corte Constitucional en Sentencia T-104 de 2010. M.P. Jorge Iván Palacio, manifestó, que: “El médico tratante es aquel adscrito a la EPS del accionante, y en ese mismo sentido, debe ser él quien ordene el servicio de salud requerido. (…) En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio relevante es el del médico que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó, modificó o confirmó, con base en las consideraciones que realice sobre el caso un médico especialista adscrito a la EPS, o en la valoración del Comité Técnico Científico, según lo decida la entidad.1” 5.6. Frente a la prestación de tratamientos y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, y la ausencia de orden emanada del médico tratante, la H. Corte Constitucional en la misma decisión, indicó que: “Frente a la regla general de que solo proceden obligaciones para la E. P. S. respecto de productos y tratamientos indicados por el médico tratante de la entidad, se erigen excepciones que, por razones constitucionales, la desplazan. Por una parte, no es posible negar la protección a un paciente en razón de que la fórmula médica no es suscrita por un profesional que trabaje para la E. P. S. dado que ese solo hecho no conduce a negar solidez científica a su diagnóstico y la respectiva prescripción, pues antes bien, es útil para disponer la tutela requerida, especialmente frente a personas de especial protección constitucional. Y, por otra parte, la ausencia de orden médica tampoco puede significar un obstáculo para la concesión de determinados productos o prestaciones evidentemente necesarios, considerado el diagnóstico del paciente”. 5.7. Así las cosas, es claro que el menor accionante tiene derecho a que NUEVA EPS autorice, suministre y garantice la prestación del servicio integral de salud que amerita para el tratamiento de la patología que actualmente aqueja, en acatamiento de las órdenes de tutela que se profieren en la presente actuación, teniendo en cuenta, que se trata de una paciente que fue diagnosticada con la siguiente patología, “ATAXIA NO ESPECIFICADO, HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL DERECHA, VÉRTIGO OBJETIVO, PARESIA MIEMBROS SUPERIORES, COMPROMISO FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS Y CEFALEA OCASIONAL A CLASIFICAR”, enfermedad catalogada como huérfana, por lo que debe asistir a diferentes especialidades médicas, con la finalidad de disminuir los riesgos y tener una mejor calidad de vida; por lo tanto requiere de atención y tratamiento prioritario, inmediato e integral en el servicio de salud sin presencia de futuros incumplimientos y menos solicitudes de amparo constitucional para lograr la autorización y practica de exámenes y procedimientos, para la patología diagnosticada y las que se deriven de la misma. 5.8. Desde ya advierte la Sala, que la solicitud de la Nueva EPS no está llamada a prosperar, comoquiera que bajo ningún argumento puede eximirse de su responsabilidad legal y constitucional, en atender y prestar el servicio de salud a sus afiliados, no siendo de recibo que condicionen la prestación del servicio, bien sea, a una sentencia de tutela, o a la autorización de Entes territoriales, pues como se reitera, es su obligación, por ministerio de la Ley, responder por los tratamientos, procedimientos y demás, que requieran los pacientes a fin de mejorar sus condiciones de vida y más aún cuando se trate de un menor de edad sujeto de especial protección constitucional. 5.9. En cuanto al suministro de transporte, alojamiento y asistencia alimentaria, la Corte Constitucional en Sentencia T-679 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez, señaló: “(…) Al hilo de lo anunciado en el acápite referido al planteamiento del problema jurídico, importa resaltar que la jurisprudencia constitucional se ha consolidado, toda ella, frente a la notable incidencia del principio de accesibilidad en el Sistema General de Seguridad Social, entendido como “el acceso efectivo a los establecimientos, bienes y servicios de salud sin discriminación alguna, en condiciones que permitan el acceso físico y económico, al tiempo que a la información”. De hecho, la Corte ha dejado en claro que “la accesibilidad y el acceso al servicio público de salud son un todo inescindible, siendo posible el amparo constitucional del derecho en aquellos casos donde se acredite la imposibilidad objetiva del suministro de los medios suficientes y adecuados para hacer uso de la atención asistencial”. (…) De ahí que en múltiples oportunidades la jurisprudencia haya abordado el estudio de acciones de tutela en las que se solicita asumir los distintos costos derivados de servicios como el de transporte, el hospedaje o la manutención, además de aquellos propios de un acompañante. Esto es, la protección de unas condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al Sistema de Seguridad Social.(…) En un principio, el servicio de transporte de pacientes no se encontraba previsto dentro del Plan Obligatorio de Salud, habida cuenta que el parágrafo del artículo 2° de la Resolución 5261de 1994 señalaba en forma expresa que“(…) cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria (…)”. Subrayas y negrilla fuera de texto. (…) Empero, por vía jurisprudencial, la Corte advirtió que si bien era cierto que el transporte no podía concebirse, en estricto sentido, como un servicio de salud, existían casos límite en los que el acceso efectivo a una determinada prestación dependía necesariamente del financiamiento del mismo, motivo por el cual, en estricta aplicación del principio de solidaridad -Artículo 95 Superior- que impone el deber de responder “con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas”, se ordenaba a las distintas entidades del sistema su provisión, aunque no estuviere incluido dentro del POS, siempre que el paciente o sus familiares carecieran de los recursos económicos necesarios para tal efecto, con la posibilidad de luego repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud -FOSYGA- Con posterioridad, la Comisión de Regulación en Salud, que tiene como función a su cargo, entre otras, “definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”,, dentro de un marco de integralidad, expidió el Acuerdo número 008 de 29 diciembre de 2009, con el objetivo de aclarar y actualizar íntegramente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Allí se incorporaron nuevos servicios a cargo de las E.P.S., dentro de los que se encuentra el transporte o traslado de pacientes. (…) Así, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 33 y 34 del mencionado acuerdo, el servicio de transporte se incorporó a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes y, en esa medida, su prestación se hizo exigible, en los siguientes eventos: (i) en ambulancia, para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de pacientes remitidos por otra institución y en aquellos casos donde el paciente, según el criterio del médico tratante, debe recibir atención domiciliaria y (ii) en un medio de transporte diferente a la ambulancia, para el acceso a un servicio de salud incluido en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, que sería cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca.(…) Como queda en evidencia, la cobertura del servicio de transporte en el Plan Obligatorio de Salud para el paciente ambulatorio que requiere cualquier evento o tratamiento previsto por el acuerdo, en todos los niveles de complejidad, no es absoluta, teniendo en cuenta que se requiere: (i) que la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) que en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado y (iii) que la EPS donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional.(…) Incluso tales circunstancias fácticas se mantienen en vigor, a pesar de una última definición, aclaración y actualización del Plan Obligatorio de Salud mediante el Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011, que procuró una mayor precisión del POS de los regímenes contributivo y subsidiado, toda vez que en sus artículos 42 y 43 mantienen, en el sentido exacto y propio, lo vertido en los acuerdos anteriormente expedidos. Los artículos mencionados son del siguiente tenor: (…) Ahora bien, cuando quiera que se trate de un evento excluido de las previsiones normativas anteriores, son el paciente y su núcleo familiar los llamados en primer lugar a procurar los medios para acceder a los servicios médicos. Sin embargo, ha dicho la Corte, en tanto carezcan de los recursos para costear su traslado, el hospedaje o un acompañante, que la prestación de dichos servicios, por ejemplo, en una zona geográfica diferente a la de residencia, no puede ser obstaculizada por razones económicas, como quiera que, en esas condiciones, se convierten en un medio habilitante para su realización práctica y, por ende, hacen parte del derecho a la salud desde la óptica de la accesibilidad.(…) En tal sentido, siempre que un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud esté en imposibilidad de sufragar los gastos que le genera su traslado o el hospedaje y éstas sean las causas que le impiden ser destinatario del servicio médico autorizado, la jurisprudencia ha reconocido la existencia de una barrera económica para acceder al goce efectivo del derecho a la salud. Por eso, ha puesto de presente que la acción de tutela resulta idónea para solicitar el traslado en ambulancia o el subsidio de transporte, incluido el hospedaje para el paciente, siempre que se verifique por parte del juez constitucional “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”(…)… la identificación de los eventos en los cuales es viable autorizar el servicio de transporte o suministrar ayuda económica depende del análisis fáctico en cada caso concreto, donde el juez debe evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia de la medida, así como las condiciones económicas del actor y su núcleo familiar. Así entonces, cuando deban prestarse servicios médicos en lugares diferentes al de la sede del paciente, si éste ni su familia disponen de los recursos suficientes para tal fin y se comprometen sus derechos fundamentales, procede la acción de tutela para ordenar a la EPS que pague los costos pertinentes y, posteriormente, recobre a la entidad estatal correspondiente, por los valores que no esté obligada a sufragar”. (Resaltado de la Sala). Finalmente, respecto a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, tal y como lo menciono el a - quo, la Corte Constitucional en Sentencia C-542 de 1998 M.P. HERNANDO HERRERA VERGARA, ha indicado que: “..la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada” 5.11. Así mismo, la Corte en Sentencia T 402 de 2018 M.P. DIANA FAJARDO RIVERA, afirmó que: “…conforme a lo previsto en la Ley 100 de 1993 y en el Acuerdo 260 de 2004, por regla general, toda persona que padezca una enfermedad calificada como de alto costo, en las que se incluyen las enfermedades denominadas huérfanas, adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado.” En la misma decisión la Corte estableció las circunstancias para exonerar al usuario del pago de la cuota moderadora, además de las señaladas en el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004, indicando que: i) Cuando una persona necesite un servicio médico y carezca de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, caso en el cual la entidad encargada deberá asegurar al paciente la atención en salud y asumir el 100% del valor correspondiente. ii) Cuando el paciente requiera un servicio médico y tenga la capacidad económica para asumirlo, pero se halle en dificultad de hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado. En tal supuesto, la EPS deberá garantizar la atención y brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora. 5.12. Por lo anterior, no hay duda sobre la accesibilidad a dicho pedimento, pues la accionante afirmó que sus condiciones económicas son escasas, además que su esposo fue informado de la terminación de su contrato laboral, y sumado a esto se trata de una enfermedad catalogada como “huérfana” donde se adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional, circunstancias que hacen más gravosos los padecimientos del tutelante, encontrándose de conformidad con los preceptos constitucionales eximidos de la obligación de realizar el aporte de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, independientemente de si se encuentra vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo o Subsidiado. ..." |
