Sistema de seguridad social en salud
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30 JFACE T
A
URÍDIC
Sistema de seguridad social en salud
Responsabilidadpordañosocasionadosalosusuarios
1. Natur aleza
En la responsabilidad civil que su rge de los
daños ocasionados a los usuar ios del sistema de
seguridad social en s alud, el objeto, fundamento
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derechos de los integrantes del sistema , sean pres-
tadores o usuar ios, está regulado por el Título II
(artículos 152 y siguientes) de la Ley 100 de 1993 y
Poco queda a la iniciativa privada de las pa rtes,
salvo la posibilidad de escoger la entidad promoto-
la de acudir a la instit ución prestadora de su prefe-
rencia cuando ello es posible según las condiciones
de oferta de servicios (artículo 153-4, ejusdem).
El artículo 153-2 de la Ley 100 consagra la
obligación para todos los habitantes del país de
salud, por lo que todo empleador tiene la obliga-
igual manera, los t rabajadores independientes o
contratistas est án obligados a cotizar al régimen
contributivo en salud.
A su turno, el ar tículo 157 ejusdem establece
los tipos de participantes en el sistem a de salud,
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diado, y los participantes sin capa cidad de pago
que están vinculado s en forma temporal mientras
Por su parte, el artículo 183 de ese estatuto pro -
híbe a las entidades promotor as de salud terminar
en form a
ingresar al régime n.
la población con capacidad de pago y para las EPS,
sino que el monto y forma de hacer las cotiza ciones
también lo son, en la medida que están pr eesta-
blecidos por la ley y sobre tales aspectos no existe
ningún poder de negociación. De igu al modo, el
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rer de las partes, de sue rte que es muy poco lo que
queda al arbitrio de la voluntad.
que ese acto esté sujeto a negociaciones o acuerdos
de ninguna esp ecie, y a partir de ese momento los
participantes del sistema no pierden ta l calidad,
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tenciales consagrada s en la ley, por lo que el víncu-
lo legal que surge del sistema de seguridad so cial
en salud comporta una r elación legal permanente.
Esta relación jurídica -se reitera- se est ablece por
una sola vez y para siempre entre el usuar io y el
sistema de segurida d social en salud, mas no con
Como participantes del sistema de seg uridad
prestación del servicio que pagan mensu almente
mediante un aport e económico individual o fami-
través de una cotiza ción subsidiada total o parcial-
En su condición de clientes del sistema, los
pacientes se presentan ante las i nstituciones pres-
tadoras del servicio de salud en cal idad de usua-
rios del servicio público de salu d que administran
y promueven las entidades de la segur idad social,
por lo que el vínculo jurídico que surge ent re los
usuarios y el sistema de salud entr aña una relación
especial de origen legal y reglamentar io.
2. La imputación del daño a las empre sas pro-
motoras de salud, a las instit uciones prestadoras
del servicio y a sus agentes.
de un daño a un sujeto como obra suya va más al lá
del concepto de causalidad física y se i nserta en un
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ción de los deberes de acción que el ordenamiento
impone a las personas.
Uno de esos deberes es el que la Ley 100 de
1993 les asigna a las empresas promotoras de salud,
cuya “
directa o indirectamente, la prestac ión del plan de
Además de las funciones señalad as en esa y
en otras disposiciones, las EPS tienen como pr in-
cipal misión organizar y gara ntizar la atención de
calidad del servicio de salud de los usua rios, por
lo que los daños que éstos sufran c on ocasión de
la prestación de ese servicio les son imput ables a
aquéllas como suyos, independientemente del pos-
terior juicio de reproche culpabilístico que llegue
su responsabilidad civil.
Luego de quedar probado en un proceso que
el daño sufrido por el paciente se orig inó en los
servicios prestados por la EPS a la que se encuent ra
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sa promotora de salud como obra suya, debiendo
cuenta los demás elementos de la responsabilida d
civil.
Por supuesto que si se prueba que el perjuicio
se produjo por fuera del marco fu ncional que la
ley impone a la empresa promotora, queda rá des-
virtu ado el juicio de atribución del hecho a la EPS,
lo que podría ocur rir, por ejemplo, si la atención
brindada al cliente f ue por cuenta de otra EPS o por
integridad per sonal del paciente no es atribuible
al quebrantamiento del deber de acción que la ley
impone a la empresa sino a otra ra zón determi-
resultado de una causa ext raña o de la conducta
exclusiva de la víctima.
De igual modo, el artículo 185 de la Ley 100
de 1993 establece que “son funciones de las insti-
tuciones prestadoras de ser vicios de salud prestar
los servicios en su nivel de aten ción correspon-
ley
La función que la ley asigna a las IPS las con-
vierte en gua rdianas de la atención que prestan
a sus clientes, por lo que habrán de responder de
manera solidaria si se demuest ran en el proceso los
demás elementos de la responsabilidad a su cargo,
toda vez que las normas del sistema de seg uridad
social les imponen ese deber de presta ción del
serv icio.
El juicio de imputación del hecho como obra de
las instituciones presta doras del servicio de salud
quedará desvir tuado si se prueba que el daño no
se produjo por el quebrantamiento de los deberes
legales de actuación de la IPS, sino a otra razón ,
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va, administ rativa o presupuestal de la EPS
conducta de uno o varios agentes pa rticulares por
fuera del marco fu ncional de la IPS
intervención jurídicament e relevante de un terce-
ro, de la propia víctima o a un caso fort uito.
La atención médica de hoy en día requiere
habitualmente que los pacientes sean at endidos
por varios médicos y especialist as en distintas
áreas, incluyendo atención primar ia, ambulato-
ria especializad a, de urgencias, quirúrg ica, cui-
dados intensivos y rehabilitación. Los usu arios
de la salud se mueven regularmente ent re áreas
de diagnóstico y trat amiento que pueden incluir
varios tur nos de personas por día, por lo que el
número de agentes que están a cargo de su ate nción
puede ser sorprendentemente alto.
decisivo en el desenvolvimiento causal del resul-
es necesario, ni posible, ni útil real izar un cálculo
matemático del porcentaje de inter vención de cada
elemento de la organización en la producción físi-
ca del evento adverso. Para atribuir la autoría a los
miembros particular es, basta con seleccionar las
relevantes para endilgar el resultado a uno o varios
miembros de la organización, tal c omo se dijo en
páginas precedentes ( punto 3.2).
De manera que para imput ar responsabilidad a
los agentes singulares de la organ ización, el juez
habrá de tomar en cuenta sólo aquellas acciones,
omisiones o procesos individuales que segú n su
marco valorativo incidieron de manera prep onde-
rante en el daño sufr ido por el usuario y cargarlos
a la cuenta de aquellos sujetos que tuvieron con-
trol o dominio en la producción del mismo. De
este modo se atribuye el hecho dañoso a un agente
determina do, quien responderá en forma solidaria
con la EPS y la IPS
todos los elementos de la responsabilidad civil.
El agente médico singular se exonerará del
juicio de imputación del hecho como suyo siem-
pre que se demuestre en el proceso que no tenía
un deber de cuidado en la atención que br indó al
paciente, lo que ocurre, por ejemplo, cuando su
intervención no fue jur ídicamente relevante o
estuvo amparada en u na cau
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tamiento de una obligación de acción de la EPS o de
la IPS y no a la desatención del deber personal de
ni tenía el deber jurídico de h acerlo.
Así, por ejemplo, si se demuestra en el proce-
so que el evento adverso se produjo por falencias
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médico en la utilización del tiempo que requ iere
restringen su autonomía pa ra prescribir los pro-
cedimientos, medicamentos o t ratamientos que se
requieren para la recuper ación de la salud del usua-
rio, tales como exámenes de laboratorio, imáge -
nes diagnósticas o ec ografías, tomograf ías axiales
computarizad as, etc., o cualquier otra razón atri-
buible a las empresas promotoras o a las inst itucio-
nes prestadoras del ser vicio de salud, entonces los
agentes médicos quedarán exonerado s de respon-
sabilidad porque el daño ocasionado al cliente del
sistema de salud no podrá considerar se como obra
suya sino de la estruct ura organizacional.
3. La diligencia y cuidado de las instituc iones
prestadoras del servicio d e salud y sus agentes.
La atribución de un hecho lesivo a un agente u
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ciente para endilgar responsabil idad civil, como se
ha explicado extensamente con anter ioridad. Para
esto es preciso, además, que el daño sea el res ulta-
do de una conducta juríd icamente reprochable en
términos culpabilísticos.
La prudencia en el ámbito de la prestación del
servicio de salud es el térm ino medio en las accio-
nes y operaciones profesionales, es no obrar por
exceso ni por defecto según los estánda res acep-
de una época y lugar deter minados.
De igual modo se ha explicado que para la at ri-
bución de responsabilidad organiz acional no basta
con analizar la conduct a aislada de los elementos
del sistema, sino que debe valorarse el nivel orga-
nizativo como un todo.
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