Sentencia nº 25000-23-26-000-2000-00524-01 de Consejo de Estado - Sala Contenciosa Administrativa - SECCIÓN TERCERA, de 6 de Mayo de 2015
| Fecha | 06 Mayo 2015 |
| Emisor | SECCIÓN TERCERA |
| Tipo de documento | Sentencia |
CONVENIO DE SERVICIOS DE SALUD POR LA MODALIDAD DE ADSCRIPCION - Celebrado entre la Institución Médica Humánitas Limitada y el Instituto de Seguros Sociales / OBJETO DEL CONVENIO - Garantizar a los afiliados del Instituto de Seguros Sociales y sus beneficiarios, la libre escogencia del prestador que le suministrara la atención en salud / ACCION DE CONTROVERSIAS CONTRACTUALES - Por presunto incumplimiento del Convenio de Salud por parte del Instituto de Seguros Sociales
Para fundamentar el anterior petitum, el actor explicó que la Institución Médica Humánitas Ltda., en adelante IMH, participó en una convocatoria realizada por el Instituto de Seguros Sociales con el fin de prestar servicios de salud como adscrita al sistema de libre escogencia de los afiliados y beneficiarios de dicha Entidad. Aprobada la oferta, el 16 de diciembre de 1997 se suscribió el Convenio Nro. 427 y se ampararon los eventuales riesgos a través de las pólizas respectivas. (…) El acervo probatorio así constituido, permite tener por demostrado que entre las partes se suscribió un Convenio para la prestación de servicios de salud por la modalidad de adscripción con el objetivo de garantizar a los afiliados del ISS y sus beneficiarios, la libre escogencia del prestador que le suministrara la atención en salud.
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES - Naturaleza jurídica. Empresa Industrial y Comercial del Estado / DERECHO PRIVADO - Régimen jurídico de contratación aplicable al Instituto de Seguros Sociales / PRINCIPIOS DE LA FUNCION ADMINISTRATIVA Y DE LA GESTION FISCAL - Deben regir los contratos estatales, independientemente de su régimen jurídico
NOTA DE RELATORIA: Consultar sentencia de 05 de abril de 2013, Exp. 21312.
CARGA DE LA PRUEBA - Corresponde a las partes probar las afirmaciones expuestas en los hechos para que sean procedentes sus pretensiones
Se advierte que por mandato del artículo 1757 del Código Civil, incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta al poner en funcionamiento el aparato jurisdiccional del Estado. En efecto, las cargas con las que deben correr quienes se enfrentan en un litigio, responden a principios y reglas jurídicas que regulan la actividad probatoria, a través de las cuales se establecen los procedimientos para incorporar al proceso -de manera regular y oportuna- la prueba de los hechos, y de controvertir su valor con el fin de que incidan en la decisión judicial. Su intención es convencer al juez sobre las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que ocurrieron los hechos dañosos, y las respectivas consecuencias.
FUENTE FORMAL: CODIGO CIVIL - ARTICULO 1757
PRINCIPIOS QUE ORIENTAN DECISIONES DE LOS JUECES- Onus probandi incumbit actori, reus inexcipiendo fit actor, y actore non probante reus / PRINCIPIO ONUS PROBANDI INCUMBIT ACTORI - Deber del demandante de probar las afirmaciones reseñadas en los hechos / PRINCIPIO REUS INEXCIPIENDO FIT ACTOR - Deber del demandado de probar los hechos de la defensa / PRINCIPIO ACTORE NON PROBANTE REUS - Fundamenta la absolución del demandado de cargos formulados si actor no prueba ocurrencia de los hechos expuestos en demanda / HECHOS NOTORIOS - No requieren prueba de su existencia
Es así como al juez se le impone regir sus decisiones de acuerdo con por lo menos, tres principios fundamentales: onus probandi incumbit actori (al demandante le corresponde probar los hechos en que funda su acción); reus, in excipiendo, fit actor (el demandado, cuando excepciona, funge de actor y debe probar los hechos en que funda su defensa); y actore non probante, reus absolvitur (el demandado debe ser absuelto de los cargos si el demandante no logra probar los hechos fundamento de su acción). Estos principios están recogidos tanto en la legislación sustancial (art. 1757 del CC) como en la procesal civil colombiana (art. 177 del CPC), y responden primordialmente a la exigencia de justificar lo afirmado con el fin de persuadir a otros sobre su verdad, salvo cuando se trate de hechos notorios y afirmaciones o negaciones indefinidas por no requerir prueba.
FUENTE FORMAL: CODIGO CIVIL - ARTICULO 1757 / CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTICULO 177
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD POR ENTIDAD ADSCRITA - Deben estar previamente autorizados por el Instituto de Seguros Sociales a través de distribución de planillas y comunicación telefónica para determinados casos / DISTRIBUCION DE PLANILLAS - Obligación cumplida a cabalidad por el Instituto de Seguros Sociales
Es por tanto que en el texto del Convenio se dispuso que salvo los servicios de urgencias, todos los demás que se prestaran requerían autorización previa del Instituto, motivo por el cual la parte demandante se comprometió a obtenerla a través del diligenciamiento de las planillas mencionadas, y a partir del 9 de junio de 1998, además del diligenciamiento de dichas planillas, a través de comunicación telefónica para determinados servicios. Esta Subsección encuentra probado el cumplimiento de la obligación de distribución de planillas por parte del ISS, pues el convenio suscrito entre las partes en ningún caso señaló que la demandada asumía la obligación de distribuir un número fijo de planillas, pues no podía comprometerse con una obligación semejante por la simple razón de que la norma advierte que el número de planillas a distribuir se alteraría de acuerdo con las variaciones en la disponibilidad presupuestal.
TERMINACION UNILATERAL DE CONVENIO DE SALUD - Facultad que tenía la institución adscrita y que no ejerció ante la insatisfacción con su ejecución
Ahora, las pruebas practicadas con el fin de demostrar que la distribución de planillas a otros adscritos no disminuyó en comparación al número que efectivamente fue entregado a la IMH, sólo evidenciaron la suscripción de Convenios para la prestación de servicios de salud por la modalidad de adscripción, y la facturación de los servicios prestados con base en planillas, reajustes o servicios de urgencias. Al respecto, cabe anotar que si el adscrito se encontraba insatisfecho con la ejecución del Convenio, tenía la posibilidad de darlo por terminado previo aviso escrito con un mínimo de treinta días hábiles de antelación en los términos del numeral 4 del Convenio suscrito.
INCLUSION DE LA I.M.H. LIMITADA EN EL DIRECTORIO DE ADSCRITOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA - Obligación contractual satisfecha por el Instituto de Seguros Sociales a través del directorio de servicios de salud de Bogotá y Cundinamarca del año 1998 en el cual consta que la entidad demandante presta el servicio de consulta en gastroenterología
En lo que se refiere al alegado incumplimiento por parte del ISS de la obligación de incluir a la IMH dentro del directorio de adscritos para permitir la escogencia de ésta por parte de la población asegurada cuando requiriera el servicio de endoscopia digestiva, se advierte que el Convenio suscrito entre las partes dispone en el numeral 1.1., que el mismo constituye el marco general de los compromisos que el adscrito adquiere para prestar a sus afiliados y beneficiarios debidamente identificados y acreditados, dentro de la modalidad de la libre escogencia, los servicios de salud ofrecidos en la oferta, sin que la oferta misma hubiere sido allegada al expediente por lo que no se puede verificar si el servicio de endoscopia digestiva se incluía dentro de los ofertados por la IMH. No obstante lo anterior, el informe de visita de verificación de oferta realizada a la IMH consignó entre paréntesis la palabra “esofagogastroduodenoscopias”, dentro del servicio de gastroenterología. El directorio de servicios de salud de Bogotá y Cundinamarca publicado en febrero de 1998 y arrimado al plenario por el Gerente del ISS Seccional Cundinamarca con el oficio N.. 2003/1772 del 28 de octubre de 2003 (folio 68 del cuaderno 4 de pruebas), incluyó a la IMH como prestadora del servicio de consulta en gastroenterología de acuerdo con lo que se lee en la página 16, razón por la cual también se encuentra probado el cumplimiento por parte de la demandada de sus obligaciones negociales relacionadas con la inclusión del adscrito en el directorio respectivo.
CUENTAS POR PAGAR A PRESTADORES ADSCRITOS AL ISS - Para su pago, deberían estar soportadas con las planillas de actividades o formatos de autorización de los servicios / PAGO A ENTIDAD ADSCRITA POR PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD - Conforme al Manual de Tarifas del Instituto de Seguros Sociales / CUENTAS POR COBRAR REFERENTE A LA MODALIDAD DE CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD POR ADSCRIPCION Y LIBRE ESCOGENCIA - Debían ser presentadas por la entidad demandante a la Coordinación de Cuentas por pagar de la Seccional de la EPS dentro de los diez primeros días calendario de cada mes y esta a su vez, la remitía a la Coordinación de tesorería para su pago dentro de los cinco días siguientes al recibo de la relación
En lo que se refiere al incumplimiento del pago oportuno de las obligaciones pecuniarias, en el numeral 3 del Convenio se pactó que el valor a reconocer por los servicios prestados por el adscrito a los usuarios se liquidaría con base en las autorizaciones que el prestador adjunte a su cuenta, las cuales en principio se determinarían de acuerdo con las planillas de actividades o formatos de autorización de los servicios; dicho valor se cancelaría con base en las tarifas previstas en el Manual de Tarifas del ISS, vigente a la fecha de la autorización del servicio y el trámite de pago se haría conforme a lo señalado en los artículos 9, 10 y 12 de la Resolución 3305 del 14 de noviembre de 1997, expedida por la Vicepresidencia Financiera del Instituto. (…) La Resolución 3305 de 1997, por la cual se reglamentó el marco general de los procedimientos financieros de la modalidad de contratación de servicios de salud por adscripción y libre escogencia, estableció en...
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