Circular externa número 20231510000000105 de 2023
| Emisor | Superintendencias - Superintendencia Nacional de Salud |
| Número de Boletín | 52435 |
PARA: Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado, Entidades Adaptadas de Salud, entidades pertenecientes a los Regímenes Especial y de Excepción, Administradoras de Riesgos Laborales, Servicio de Ambulancia Prepagada, Empresas de Medicina Prepagada, Entidades Territoriales e Instituciones Prestadoras de servicio de Salud.
DE: Superintendencia Nacional de Salud
ASUNTO: por la cual se modifican los términos para resolver los reclamos en salud establecidos en la Circular Externa 047 de 2007, modificada entre otras por la Circular Externa 008 de 2018, así como los anexos técnicos relacionados con reclamos en salud dispuestos en la Circular Externa 017 de 2020.
FECHA: 22-06-2023
I. ANTECEDENTES Y CONSIDERACIONES
Conforme lo expresado en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, el aseguramiento en salud es entendido como la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. El desarrollo de tales actividades debe ser efectuado de manera indelegable por las distintas Entidades Promotoras de Salud que cumplan los requisitos de habilitación señalados en la normativa vigente.
La autorización de funcionamiento y las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, han sido reguladas en el Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, que define el Sistema Único de Habilitación como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica, científica, técnico-administrativa, de suficiencia patrimonial y financiera indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema.
Los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud, entre los cuales se encuentra el sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas, fueron establecidos inicialmente por el Ministerio de Salud y Protección Social a través de la Resolución 2515 de 2018 la cual fue derogada por el artículo 10 de la Resolución 497 de 2021. A la fecha, tales criterios se encuentran regulados en la citada resolución del año 2021 y los pormenores de estos pueden ser consultados en el anexo técnico de esa resolución.
Considerando que uno de los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud es el relacionado con el Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutela, la Superintendencia Nacional de Salud ha incluido en la Circular Externa 047 de 2007 - Circular Única de la entidad, un título dedicado a la protección al usuario y la participación ciudadana, el cual ha sido modificado por la Circular Externa 008 de 2018.
Así, en el Capítulo I del Título VII de la Circular Externa 047 de 2007 se ha precisado que la atención al usuario constituye un pilar fundamental del acceso a la salud y en ella convergen la protección constitucional y legal de los derechos fundamentales de petición y a la salud.
En este sentido, en concordancia con lo establecido en el inciso segundo del artículo 20 de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1º de la Ley 1755 de 2015, con la
finalidad de erradicar las barreras que puedan presentarse para acceder a los servicios de salud y prevenir la materialización de perjuicios irremediables para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en general del sector salud, en el numeral 3.3 del literal B de la Circular Externa 008 de 2018, han sido definidos los conceptos de petición, queja y reclamo, y los términos para resolver las PQR, indicando que estas deberán ser resueltas con la inmediatez que el caso requiera sin exceder un plazo máximo de 5 días siempre que no haya factores que requieran solución inmediata y 2 días en los casos que la PQR sea marcada como riesgo vital y requiera una solución inmediata.
Adicionalmente, en la mencionada circular se instruyó a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) "establecer un sistema de recepción y administración de las peticiones, quejas y reclamos (PQR) que logre superar las barreras administrativas que, eventualmente, dilatan o niegan el acceso a los servicios de salud o afectan la calidad de su prestación; y garantizar al usuario la materialización efectiva de su derecho fundamental a la salud".
Con ocasión de la implementación del mencionado sistema de recepción y administración de peticiones, quejas y reclamos, en el año 2020 la Superintendencia Nacional de Salud emitió la Circular Externa 017 y requirió que las EPS, EPSI, Entidades Adaptadas y Entidades de los Regímenes Especiales y de Excepción reportaran de manera mensual las PQR radicadas directamente a la respectiva entidad así como las PQR trasladadas por esta Superintendencia y que son gestionadas y cerradas por el vigilado.
En la precitada circular se estableció una clasificación de motivos para los reclamos en salud que presentan los usuarios, la cual se encuentra parametrizada por un árbol de motivos compuesto por macromotivos, motivos generales y motivos específicos. No obstante, se ha evidenciado que esta clasificación no permite caracterizar de manera adecuada los reclamos en salud debido a un amplio número de motivos específicos y a la dificultad para diferenciar entre la causa y la motivación del reclamo.
Sumado a ello, los usuarios del Sector Salud han manifestado a este organismo de IVC la necesidad de resolución de fondo de sus reclamos por parte de las Entidades Aseguradoras en Salud, Entidades Adaptadas y de los Regímenes Especiales y de Excepción con la inmediatez que la situación requiera y conforme a las características de calidad, oportunidad, continuidad e integralidad inherentes al derecho fundamental a la salud, y en respeto a sus derechos como usuarios del Sector, situación que ha permitió, además, identificar la necesidad de replantear los plazos máximos establecidos para dar respuesta a las PQR que reciben tales entidades.
En este sentido, la Superintendencia Nacional de Salud considera necesario construir una nueva clasificación de motivos que permita tipificar el reclamo de manera más fidedigna y acorde con la necesidad real del usuario, facilite la gestión por parte del vigilado y permita focalizar la inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de las obligaciones de las entidades del sector en la garantía del derecho a la salud, y la debida atención y protección al...
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