Concepto Nº 88371 de Superintendencia Nacional de Salud, 2021
| Año | 2021 |
| Número de oficio | 88371 |
CONCEPTO 0088371 DE 2021
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA SOBRE NEGACION CONTRATO MEDICINA PREPAGADA A PERSONAS EN CONDICION DE DISCAPACIDAD
1. La Consulta
“(…)
II. PETICIÓN
En atención a lo anterior, respetuosamente solicitamos la información y el aporte de los documentos que respalden sus respuestas y evidencien las acciones realizadas sobre los siguientes puntos:
1.Indique cuáles son los criterios técnicos y/o jurídicos que deben ser tenidos en cuenta por las Empresas de Medicina Prepagada (EMP) para negar la afiliación a sus servicios de personas con discapacidad.
2.Indique el fundamento normativo que justifica a las Empresas de Medicina Prepagada (EMP) para aplicar un régimen de enfermedades excluyentes al momento de negar la vinculación de personas interesadas en adquirir sus servicios.
3.Indique si existe alguna circunstancia técnica y/o jurídica que condicione la afiliación a los servicios prestados por las Empresas de Medicina Prepagada (EMP) para la población que presenta síndrome de Down o deficiencias afines.
a. Indique si existen circunstancias adicionales que apliquen de manera adicional para menores de edad en casos como el anteriormente descrito.
4.Indique si existe algún mecanismo de acción que puedan tomar las personas con discapacidad (o sus representantes legales, en caso de ser menores de edad) para impugnar o rebatir una respuesta negativa por parte de una Empresas de Medicina Prepagada (EMP) ante la solicitud de afiliación de esta a sus servicios.”
2. Marco normativo
Ley 100 de 1993[2]
Ley 1122 de 2007[3]
Ley 1437 de 2011[4]
Ley 1438 de 2011[5]
Decreto 2462 de 2013[6]
Decreto 780 de 2016[8]
Decreto 1765 de 2019[9]
Ley 1949 de 2019[10]
3. Desarrollo de la consulta y conclusiones
Previo a dar respuesta a los interrogantes formulados, es necesario hacer las siguientes precisiones:
La función primordial de la Superintendencia Nacional de Salud es proteger a los usuarios y velar por la idoneidad de los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, y la protección de los recursos del mismo, cuyo cumplimiento es abordado institucionalmente desde diferentes ángulos, como el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control, para que los integrantes del Sistema cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud.
El marco normativo que regula las actividades de inspección, vigilancia y control, de esta superintendencia en relación con la prestación del servicios de salud por las Entidades de Medicina Prepagada entre otros, se encuentra en la Ley 100 de 1993 (artículo 169), la Ley 1438 de 2011 (artículos 37 a 41), el Decreto 2462 de 2013 modificado por el Decreto 1765 de 2019, y el Decreto 780 de 2016 (artículos 2.1.13.7, 2.2.4.1 a 2.2.4.6).
Las compañías de medicina prepagada pueden ofrecer los Planes
Voluntarios de Salud y el suministro de estos servicios, se realiza mediante contratos voluntarios, financiados totalmente por el afiliado, o las empresas que así lo establezcan, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización; es decir, son beneficios opcionales y voluntarios en salud, cuya prestación no es obligación del Estado, porque no forman parte del servicio público esencial en salud y por ello, son financiados con recursos propios del usuario que voluntariamente los contrata.
En consecuencia, las relaciones entre la compañía de medicina prepagada que ofrece Planes Voluntarios de Salud y las personas que se adhieren a estos contratos, se rigen por las cláusulas y condiciones pactadas, que corresponden a la voluntad y autonomía de las partes, dentro de las cuales están los servicios de salud ofrecidos y las características de los mismos, los riesgos amparados, sus limitaciones y exclusiones, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias en su ejecución e interpretación, por tanto, son ley para las partes y en ellos se obligan recíprocamente, es decir, son contratos de índole privada, de naturaleza civil - comercial, bilaterales, conmutativos, onerosos, principales, consensuales y de ejecución sucesiva, en los términos del Código Civil, regido por los principios de libertad y buena fe contractual, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias e interpretación.
Así, las controversias que se deriven de estos acuerdos deben ser dirimidas por la jurisdicción ordinaria.
De esta manera, el particular que los contrata, debe dar cumplimiento a lo pactado con la entidad contratante que ofrece un servicio privado de interés público, advirtiendo que aun cuando se trate de un contrato privado entre una entidad que ofrece estos servicios y el particular, el mismo está vigilado por el Estado y las partes contratantes deben dar cumplimiento a lo pactado en el contrato (Decreto 780 de 2016, artículo 2.2.4.2. Definición de planes voluntarios de salud).
Los contratos de Planes Voluntarios de Salud en general deben cumplir con unos requisitos mínimos establecidos en el Decreto 780 de 2016 (artículo 2.2.4.1.16, 2.2.4.1.17 y 2.2.4.1.18), y la Circular Externa 047 de 2007, la Superintendencia Nacional en el Título II, “Entidades Administradoras de Planes de Beneficios”, Capítulo Segundo “Empresas que administran planes adicionales de salud”, numeral 2 “Planes de Medicina Prepagada”.
Es necesario recalcar que las relaciones contractuales entre la entidad que ofrece estos planes de Salud y las personas que suscriben de este tipo de contratos, se rigen por las cláusulas formalmente pactadas en dichos contratos (los contratos legalmente celebrados son ley para las partes y en ellos se obligan recíprocamente a lo que previamente firmaron).
La relación jurídica contractual suscrita entre el usuario y la empresa de medicina prepagada, constituye un acuerdo de voluntades entre las partes, y le son aplicables las normas generales del derecho, en concordancia con lo indicado en los artículos 1494 y siguientes, del Código Civil; al ser un acuerdo de voluntades en el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa, le es aplicable el artículo 1602 del Código Civil.
En conclusión, la entidad de Medicina Prepagada debe cumplir con la totalidad de los servicios de salud ofrecidos de conformidad con las cláusulas contractuales pactadas con el usuario, ya que...
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