Resolución número 0005858 de 2018, por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que financia los servicios y las tecnologías del Plan de Beneficios en Salud, de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2019 y se dictan otras disposiciones
| Emisor | Ministerio de Salud y Protección Social |
| Número de Boletín | 50820 |
El Ministerio de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus facultades legales, en especial las que le confiere los numerales 34, 36 y 38 del artículo 2º del Decreto-ley 4107 de 2011, modificado por el artículo 2º del Decreto 2562 de 2012, en desarrollo del artículo 114 de la Ley 1438 de 2011 y,
CONSIDERANDO:
Que la Ley Estatutaria 1751 de 2015 elevó a derecho fundamental, el derecho a la salud, y determinó que es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
Que la Ley 100 de 1993 establece el Sistema de Seguridad Social Integral y como parte del mismo, el Sistema General de Seguridad Social de Salud (SGSSS) que prevé un mecanismo de protección colectiva del derecho a la salud, a través de un esquema de aseguramiento mediante la definición de un Plan de Beneficios en Salud (PBS), cuyos servicios y tecnologías se financian con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que se reconoce a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada persona afiliada.
Que los artículos 206 y 207 ibídem, reconocen a los afiliados aportantes al Régimen Contributivo, prestaciones económicas por contingencias derivadas de enfermedad general de origen común y licencias de maternidad y de paternidad, con cargo a recursos diferentes a los que financian el aseguramiento.
Que la Ley 1438 de 2011, reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud y previó en el artículo 23, en relación con los gastos de administración de las EPS, que para el Régimen Contributivo se destinará, del valor de la UPC, máximo el diez por ciento (10%) y para el Régimen Subsidiado, máximo el ocho por ciento (8%).
Que la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), es la entidad encargada de efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud.
Que los numerales 34 y 36 del artículo 2º del Decreto-ley 4107 de 2011, adicionados por el artículo 2º del Decreto 2562 de 2012, determina que este Ministerio definirá periódicamente el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que financiarán los beneficios en salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, así como el régimen que deberán aplicar las Entidades Promotoras de Salud (EPS) para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general y de las licencias de maternidad y de paternidad, según las normas del Régimen Contributivo; decisiones que, en relación con el Régimen Contributivo deberán consultar el equilibrio financiero del Sistema de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y en las referidas al Régimen Subsidiado, la compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo.
Que mediante Resolución 3797 de 2014, se asignaron códigos a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) indistintamente del régimen de aseguramiento que administren y a las Cajas de Compensación Familiar (CCF) con programas del Régimen Contributivo o Subsidiado, con el cual se identifican a efectos de acceder al reconocimiento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), según el régimen que corresponda, por parte de la ADRES.
Que el Acuerdo 026 de 2011, modificado por la Resolución 6411 de 2016, define un ponderador de la UPC para las EPS del Régimen Contributivo, con el fin de corregir la situación de concentración de riesgo para los grupos etarios mayores de cincuenta (50) años evidenciada en algunas EPS del Sistema, que se aplica anualmente con la información disponible de las EPS -C.
Que con base en la información recibida por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud de este Ministerio, reportada por las EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, correspondiente a la vigencia 2017 a través de la plataforma PISIS, se le aplicó 340 reglas de validación de 8 grupos de calidad, para conformar una base final de servicios prestados con la cual se le realizan los análisis técnico actuariales; adicionalmente, se tuvo en cuenta la información disponible en las diferentes fuentes consultadas y certificadas por las áreas de este Ministerio, considerando: los cambios en la estructura demográfica de la población relevante, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del Sistema para la protección integral de las familias, la maternidad y la enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad; se elaboró el documento "Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste del riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan de Beneficios en Salud, en el año 2019", que arrojó unas conclusiones respecto a la suficiencia de la UPC en los dos regímenes, y determinó los porcentajes diferenciales para las zonas de UPC en la vigencia 2019.
Que la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, en sesión ordinaria número 23 del 12 de septiembre de 2018, presentó el análisis realizado a la información disponible del Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, en el cual se evidencia una temprana aparición y progresión de las enfermedades crónicas endocrinas, adicional a las que se mantienen en condiciones de oferta, vías y medios de acceso establecidas en el estudio técnico sobre las connotaciones especiales lo que sustentó el ajuste de la Prima Pura del Régimen Subsidiado en el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina.
Que en el marco de la Ley 691 de 2001 y del Decreto 1953 de 2014, dada la evolución en la construcción del Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural (SISPI) y teniendo en cuenta las características socioculturales, demográficas y epidemiológicas de la población afiliada a las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI), se requiere un valor adicional a la UPC que financie sus actividades diferenciales, que se establecerá partiendo de la información disponible y proporcionada por las EPS - I, las IPS - I y de las estructuras propias que hagan sus veces.
Que por otra parte, conforme con lo previsto en el artículo 7º del Decreto 1811 de 2017, se estableció la identificación de diferenciales en salud para la población indígena, previendo que por disposición de la Ley 691 de 2001 para la definición del valor adicional de la UPC reconocida a las EPSI, se debe tener en cuenta la información que para el efecto reporte la Asociación Indígena del Cauca (EPSI), como piloto en la identificación de actividades diferenciales en salud para dicha población, y dar cumplimiento a los acuerdos
establecidos entre este Ministerio y el Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC) como consta en el Acta 01 del 3 y 4 de noviembre de 2017.
Que la Sala de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 de la honorable Corte Constitucional, siguiendo los lineamientos impartidos en el Auto 411 de 2016, ordenó equipar la prima pura del Régimen Subsidiado con la del Régimen Contributivo, al 95%.
Que los Grupos Técnicos de apoyo a la citada Comisión, en el marco del artículo 9º de la Resolución 4363 de 2012, sesionaron en diez (10) oportunidades en las que prepararon la información para orientar la definición de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de cada régimen, y analizar los aspectos técnicos pertinentes que orientará a los Comisionados.
Que la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, en sesión 24 del 21 de noviembre de 2018, recomendó: i) dar por terminada la prueba piloto de igualación de la prima pura, y equipar la prima pura del Régimen Subsidiado con la del Régimen Contributivo al...
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