SENTENCIA de Corte Suprema de Justicia - SALA DE CASACIÓN CIVIL nº 08001-31-03-006-2016-00078-01 del 04-04-2022
| Sentido del fallo | CASA Y DICTA SENTENCIA SUSTITUTIVA |
| Emisor | SALA DE CASACIÓN CIVIL |
| Número de expediente | 08001-31-03-006-2016-00078-01 |
| Fecha | 04 Abril 2022 |
| Tribunal de Origen | Tribunal Superior Sala Civil - Familia de Barranquilla |
| Tipo de proceso | RECURSO DE CASACIÓN |
| Número de sentencia | SC487-2022 |
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
Magistrado ponente
SC487-2022 Radicación n.° 08001-31-03-006-2016-00078-01
(Aprobado en sesión virtual de veinticuatro de febrero de dos mil veintidós)
Bogotá D.C., cuatro (4) de abril de dos mil veintidós (2022).
Se decide el recurso de casación interpuesto por T.B.G. S.A. (antes I.T.B. & Cía. S. en C.) y Enrique Tcherassi Huyke, frente a la sentencia de 26 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil-Familia, dentro del proceso que promovieron contra Compañía de Seguros Bolívar S.A.
ANTECEDENTES
1. De acuerdo con la demanda reformada (folios 367 y siguientes del cuaderno principal), los accionantes y ahora recurrentes pretendieron:
Primero: Declarar civilmente responsable a la sociedad Compañía de Seguros Bolívar S.A. por el incumplimiento del contrato de seguro ‘Póliza World Medica Bolivar No. 1510-5562287-01’ debido a la no cancelación de los gastos médicos para la práctica de la cirugía Fusión en Columna Toracolumbar con instrumentación y T. al menor asegurado Enrique Tcherassi Huyke en el Nicklaus Childrens Hospital (Miami – U.S.A.), practicada el 14 de diciembre de 2015, valorados en la suma de ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete dólares (US152,227), según relación de costos de fecha diciembre 14 de 2015.
Segundo: En consecuencia, ordenar el reembolso de la suma de ciento cuarenta y dos mil doscientos veintisiete dólares (US142,227) que a la tasa de cambio ($3.356) del día de pago, diciembre 15 de 2015, equivalente a la suma de cuatrocientos setenta y siete millones trescientos trece mil ochocientos doce pesos M.L. ($477.313.812) a favor de la sociedad T.G.B. S.A. antes I.T.B. & Cía. S. en C. ó de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera, quien en su calidad de representante legal de la sociedad… y padre del menor asegurado pagó dicha suma el día 15 de diciembre de 2015, por los gastos incurridos en el Nicklaus Childrens Hospital (Miami – U.S.A.), con ocasión de la atención médica prestada al menor Enrique Tcherassi Huyke, valorados en la suma de ciento cincuenta y dos mil doscientos veintisiete dólares (US152,227) menos el deducible de diez mil dólares (USD$10.000) (folios 367 y 368 ídem).
2. Los reclamantes soportaron su pedimento en los hechos que admiten el siguiente compendio:
2.1. Con la póliza n.° 1510-5562287-01, contratada por Inversiones Tcherassi Barrera & Cía. S. en C., la aseguradora se obligó a pagar los gastos médicos en que incurrieran los asegurados, incluyendo a E.T.H., hasta por un valor de dos millones de dólares (US$2.000.000), con un deducible de diez mil dólares (US$10.000).
2.2. Al momento de contratación del amparo -26 de marzo de 2003-, Enrique Tcherassi Huyke tenía dos (2) años de edad, sin padecimientos, patologías o enfermedades previas, y no se realizaron exámenes médicos de ingreso.
2.3. Sólo hasta el año 2009 el beneficiario presentó quebrantos de salud, por lo que fue necesario practicarle el cierre de un defecto del tabique auricular, cuyos costos fueron reembolsados por Seguros Bolívar.
2.4. En el año 2014, al entonces adolescente, le diagnosticaron «escoliosis toracolumbar progresiva», sugiriéndose una intervención correctiva de la curva. La institución Nicklaus Children’s Hospital, ubicada en Estados Unidos de América, fue contratada para la cirugía y Olimpus Managed Health Care Inc., administrador del Plan de Beneficios, autorizó la cobertura del 100%.
2.5. El 11 de diciembre del mismo año, último día laboral previo a la realización de la cirugía, el administrador revocó la autorización, con el argumento de «que el paciente presenta un desorden genético denominado ‘Síndrome de Marfan’ que es una exclusión de la póliza» (folio 4 del cuaderno principal).
2.6. La fusión de columna toracolumbar con instrumentación y toracoplastia se realizó y fue pagada por los interesados, sin que la aseguradora sufragara sus costos.
3. La convocada se opuso a las pretensiones (folios 411 y siguientes del cuaderno principal), bajo la consideración de que cumplió con sus obligaciones y no resulta procedente ordenar un pago en favor de quien no es demandante o parte dentro del proceso.
Después de aceptar, clarificar y rehusar algunos hechos, remarcó que E.T.H. padece del síndrome de M., el cual se manifiesta «en el sistema esquelético, generando, entre otras posibilidades, escoliosis» (folio 418), enfermedad congénita que sólo fue conocida por la aseguradora durante el trámite para la autorización de la Fusión en Columna Toracolumbar con instrumentación y Toracoplastia.
Además, formuló las excepciones que intituló «falta de legitimación activa de T.B.G. S.A.», «improcedencia del reconocimiento de las pretensiones a favor de Enrique Tcherassi Huyke», «improcedencia del reconocimiento de las pretensiones a favor de Alfredo Enrique Tcherassi Barrera», «falta de validez probatoria de los documentos aportados con la reforma de la demanda como prueba del pago» y «falta de cobertura de la póliza por la existencia de exclusión contractual».
4. El Juzgado 6° Civil del Circuito de Barranquilla, el 3 de abril de 2018, emitió sentencia de primer grado en la que denegó las pretensiones (folios 525 y 526).
LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL
Después de tener por establecida la legitimación en la causa, por cuanto los demandantes tienen la calidad de tomador y beneficiario de la póliza, respectivamente, siendo aquélla la que pagó la cirugía, invocó el artículo 1056 del Código de Comercio para argumentar que las aseguradoras tienen autonomía en la determinación de los riesgos cubiertos.
Descendió al análisis de la póliza, en particular, a las exclusiones contenidas en la condición segunda, que en su numeral 4° exceptúa los gastos ocasionados como consecuencia «de enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas», esto es, los trastornos ocurridos durante el desarrollo embrionario o como consecuencia de un defecto hereditario.
Arguyó que, como E.T. sufre del síndrome de Marfan -desorden hereditario del tejido conectivo-, el cual se asocia con anormalidades en los sistemas cardiovascular, esquelético y ocular, se materializó la exclusión contenida en el contrato.
Precisó que, si bien la jurisprudencia ha rechazado las exclusiones genéricas, lo cierto es que la enfermedad del asegurado es de difícil diagnóstico, de allí que la práctica de exámenes al momento de la vinculación no hubiera tenido la aptitud de establecerla, al punto que la patología sólo fue detectada cuando el niño tenía 11 años de edad. «De manera que aun cuando la demandada hubiera actuado con diligencia y cuidado en la realización de exámenes médicos al menor de la referencia para verificar su estado de salud, no le hubiere resultado posible detectar que éste padecía del síndrome de M., de manera que aunque tal patología no fue referida expresamente como una de aquellas excluidas de cobertura del contrato de seguro, no por ello puede sostenerse que no esté cobijada dentro de la expresión general de exclusión de enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas, pues su difícil diagnóstico permitió que sólo cuando el joven estaba en su etapa adolescente pudiera ser diagnóstico».
Contra la providencia resultante de la apelación se propusieron dos (2) embistes (folios 17 y siguientes del cuaderno Corte), de los cuales únicamente se estudiará el inicial por estar llamado a prosperar.
CARGO PRIMERO
Acusó la violación directa de los artículos 1056 del Código de Comercio, 37 y 41 de la ley 1438 de 2011, 3° de la ley 1751 de 2015, 18 a 21 del decreto 806 de 1998 y 2° del Decreto 1222 de 1994, por cuanto, si bien el sentenciador de instancia aceptó que las exclusiones deben estar señaladas de forma taxativa con base en el examen médico, «adicionó la interpretación del art. 1056 del Código de Comercio con el siguiente criterio, a saber, que la aseguradora -obrando con diligencia y cuidado en la realización de exámenes médicos al momento de incorporar a una persona como beneficiario de un seguro de salud- no hubiera podido detectar la enfermedad congénita que fundamenta la reclamación, entonces puede aducir la exclusión con posterioridad a la contratación de la cobertura de salud y negar la reclamación basada en la enfermedad congénita así excluida» (folio 29).
Sostuvo que la póliza de salud está regida por las normas que gobiernan el sistema general de seguridad social, en concreto, el artículo 3° de la ley 1751 de 2015, el cual establece que debe materializarse este derecho fundamental; los cánones 37 de la ley 1438 de 2011, 21 del decreto 806 de 1998 y 41 de la ley 1438 de 2011, que prohíben a las aseguradoras alegar, durante la renovación del contrato, la incorporación de exclusiones adicionales a las señaladas expresamente al momento de suscribir el contrato; los preceptos 18 a 21 del decreto 806 de 1998, relativos a los planes adicionales de salud, que disponen que «las exclusiones relacionadas con preexistencias a determinada cobertura» deben estar «establecida[s] previamente a la celebración del contrato, ya que durante el transcurso del contrato no es posible alegarlas» (folio 32).
Invocó el artículo 2° del decreto 1222 de 1994 para remarcar que las exclusiones deben especificarse, según patologías, procedimientos y exámenes excluidos, pues las demás son inoponibles a los usuarios.
Con lo expuesto coligió que no podía invocarse el síndrome de Marfan como exclusión, al no estar especificada en la póliza; por tanto, «el tribunal habría tenido que fallar el litigio con base en el artículo 1056 del Código de Comercio, interpretado en armonía con las reglas que regulan el Sistema General de Seguridad...
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