Socioeconomic inequity in the use of primary health care services in Ecuador/Inequidades socioeconomicas en el uso de servicios sanitarios de atencion primaria en Ecuador/Desigualdades socioeconomicas no uso dos servidos primarios de saude no Equador.
| Autor | Bravo, Grace Armijos |
| Cargo | Ensayo |
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Introduccion
Alcanzar un sistema sanitario equitativo es un objetivo que muchos paises de la Organizacion para la Cooperacion y el Desarrollo Economico (OCDE) persiguen y con base en ello han aplicado una serie de reformas con el fin de alcanzar la equidad (Van Doorslaer, Masseria y Koolman, 2006). La misma tendencia ha tomado fuerza en America Latina donde la garantia de la cobertura universal ha cobrado un papel protagonico, donde tanto el acceso como la cobertura universal han sido catalogados como el fundamento de un sistema de salud equitativo (Organizacion Panamericana de la Salud, 2015).
La evidencia disponible indica que lograr la igualdad de oportunidades real en el acceso a la asistencia sanitaria en America Latina requiere esfuerzos importantes (1). En el caso de Ecuador, que en los ultimos anos ha experimentado reformas y cambios en el manejo de la politica social, se consagra este objetivo en la Constitucion de la Republica (Asamblea Constituyente, 2008), donde se garantiza el acceso equitativo a la sanidad publica, el cual se define como <
> (Ministerio de Salud Publica, 2012b, p. 57). Referente al concepto de equidad se distinguen dos vertientes, la equidad horizontal y la vertical. Usualmente cuando se trata de servicios de salud el concepto analizado es el de equidad horizontal el cual establece que, ante iguales necesidades, los individuos deberian recibir tratamientos similares, independientemente de su estatus socioeconomico (Whitehead, 1992; Culyer y Wagstaff, 1993). Adicional al nivel socioeconomico existen otros factores que se pueden catalogar como factores de no necesidad o no justificables fuentes de desigualdad, tales como el nivel de educacion, el estado civil (Verbeek-Oudijk, Woittiez, Egginky Putman, 2014), la ocupacion del individuo, el tipo de seguro medico, la etnia, entre otros. Asi, otras investigaciones han encontrado que individuos con un mayor nivel educativo tienen mas probabilidades de uso de servicios sanitarios (Devaux y de Looper, 2012). Por otro lado, respecto de las necesidades, se suele catalogar como factores de necesidad al estado de salud en general, otras afecciones de la salud, edad y sexo (World Health Organization [WHO], 2016). Teniendo en cuenta la distincion entre factores de necesidad y no necesidad, cuando una distribucion desigual del uso entre grupos socioeconomicos es debida a factores de necesidad dicha diferencia puede ser catalogada como justificable (Kawachi, Subramanian y Almeida-Filho, 2002) pero, por el contrario, cuando las desigualdades provienen de factores de no necesidad, estas son consideradas evitables o injustificables (Kawachi et al., 2002; Dahlgren y Whitehead, 1991), conduciendo a inequidad horizontal en el uso de los servicios sanitarios (O'Donnell, van Doorslaer, Wagstaff y Lindelow, 2008). Asi, monitorear y evaluar las inequidades existentes en el acceso a los servicios sanitarios resulta crucial, ya que permite realizar predicciones acerca del futuro uso de servicios, promover lajusticia social y mejorar la eficiencia del sistema de salud (Andersen, Davidson y Baumeister, 2014). Bajo este contexto, evaluar la distribucion del uso de los servicios sanitarios entre los grupos socioeconomicos en Ecuador representa una gran oportunidad para potenciar estrategias y acciones en pro de la equidad, especialmente si los individuos de mejor posicion economica enfrentan menos barreras de acceso a los servicios.
La evaluacion de la equidad en el uso de servicios sanitarios ha tenido su lugar en algunos paises de la region. Asi, para el caso de Chile se ha encontrado evidencia de inequidad prorrico en el uso de servicios dentales y visitas al medico de primarias (2), aunque estas han venido decreciendo a lo largo del periodo comprendido entre los anos 2000 y 2009 (Vasquez, Paraje y Estay, 2013). En Peru, la inequidad en el uso de servicios curativos ha disminuido entre el periodo 2004-2008, mientras que para las atenciones preventivas la inequidad prorrico se ha incrementado levemente (Petrera, Valdivia, Jimenez y Almeida, 20013). Brasil muestra tambien un patron similiar donde se ha encontrado evidencia de inequidad horizontal prorrico en la atencion medica y dental, aunque con una disminucion comparando el ano 2008 con 1998 (Almeida, Sarti, Ferreira, Diaz y Campino, 2013). Para Colombia, la presencia de inequidad prorrico en el uso de servicios de atencion dental resulta persistente conforme a los hallazgos para los anos 2003-2008 (Ruiz Gomez, Zapata Jaramillo y Garavito Beltran, 2013). En cambio, para Jamaica se encontro una marcada inequidad prorrico en el uso de servicios sanitarios asi como tambien un aumento de la misma para el periodo 2004-2007 (Scott y Theodore, 2013; Almeida y Sarti, 2013).
Con respecto a Ecuador, pocas investigaciones se han desarrollado en el ambito del uso de servicios sanitarios. En realidad, a conocimiento de los autores, este es el primer trabajo que aborda la medicion de equidad horizontal en el uso de servicios sanitarios en el pais. Existen algunas investigaciones que modelizan los determinantes del uso de algunos tipos de servicios; al respecto, uno de ellos muestra, con base en datos del 2004, que existe una relacion negativa entre el nivel economico del hogar y la utilizacion de servicios sanitarios ante igual necesidad (Lopez-Cevallos y Chi, 2010a). En el caso del presente trabajo no se llega a analizar la inequidad, unicamente se analizan los determinantes del uso de los servicios sanitarios.
Otro trabajo de Lopez-Cevallos y Chi (2010b), tambien con datos del 2004, encuentra que la disponibilidad de personal sanitario publico se asocia positivamente con el uso de servicios de atencion medica general, sobre todo en los hogares rurales. Asi mismo, un tercer articulo de los mencionados autores, tambien con datos del 2004, examina la relacion entre la migracion, las remesas y el uso de servicios de salud en Ecuador obteniendo como resultado que la presencia de un migrante internacional dentro del hogar aumenta el uso de los servicios sanitarios en aquellos ecuatorianos de bajos ingresos (Lopez-Cevallos y Chi, 2012).
Dado lo anterior, el objetivo del presente trabajo consiste en investigar si en Ecuador existe evidencia de inequidad horizontal en el uso de servicios sanitarios preventivos y curativos del nivel primario de atencion de la red publica de salud para la poblacion adulta, comprendida entre los 15 y 59 anos de edad, a nivel nacional. Adicionalmente, se busca identificar los determinantes del uso de los mencionados servicios sanitarios de atencion primaria. Para ello se emplea como fuente de datos la Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2012 (ENSANUT 2012) (Instituto Nacional de Estadisticas y Censos, 2014).
De esta forma, para el analisis de la inequidad horizontal se emplea el indice de concentracion corregido de Erreygers (ICC) y el indice de inequidad horizontal corregido (IHC). Por lo tanto, si el ICC es positivo indica desigualdad socioeconomica en favor de los ricos; lo mismo ocurre con el IHC, en el cual un valor positivo indica inequidad socioeconomica en favor de los ricos.
El documento comprende las siguientes secciones. A continuacion, se realiza una breve revision del sistema sanitario de Ecuador. En la tercera seccion, se presenta la metodologia empleada, los datos utilizados y el modelo aplicado. Posteriormente, en la cuarta seccion, se muestran los resultados obtenidos y, finalmente, se presentan las conclusiones.
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El sistema sanitario ecuatoriano
El Sistema Nacional de Salud de Ecuador esta integrado tanto por instituciones publicas como privadas que prestan atencion en el pais (Organizacion Panamericana de la Salud, 2008). Este se divide en dos grandes grupos: la Red Publica Integral de Salud y la Red Privada Complementaria.
La Red Publica Integral de Salud, como lo proclama la Constitucion en el articulo 360, esta <
>. Las instituciones que forman parte de la red publica son (Ministerio de Salud Publica, 2012a): -
Ministerio de Salud Publica (MSP). Responsable de todos los usuarios que no cuentan con ningun tipo de cobertura o afiliacion sea esta publica, privada o de empresas de medicina prepagada, lo cual representa aproximadamente un 64% del total de la poblacion.
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Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (1ESS). Presta servicios a todos los cotizantes de la seguridad social ofrecida por el Estado en sus distintas modalidades (seguro general obligatorio, seguro social campesino o seguro voluntario). Actualmente, se estima que aproximadamente un 30% de la poblacion es cotizante y/o beneficiaria de la atencion en el 1ESS.
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Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policia Nacional (ISSPOL). Prestan servicios a los miembros activos y pasivos de los cuerpos del ejercito y la policia nacional, lo cual representa aproximadamente un 2% del total de la poblacion (Aguilar-Z, 2011).
En la red publica de salud la prestacion es centralizada, totalmente gratuita, sin copagos tanto para la atencion ambulatoria, preventiva y hospitalizacion como para los productos farmaceuticos. La organizacion asistencial se da por niveles de atencion y capacidad resolutiva, clasificandose en primer, segundo, tercer y cuarto (3) nivel, en donde el medico de atencion primaria actua como gatekeeper (4). Todos los niveles de atencion se complementan con la atencion de emergencia y con el apoyo de las unidades moviles de atencion general (5) (Registro oficial No. 750, 2012).
Existen ademas instituciones de beneficencia conformadas por fundaciones y organizaciones religiosas que atienden aproximadamente a un 4% de la poblacion y que se financian por medio de donaciones, benefactores y por el cobro directo a los usuarios de los servicios prestados.
Por su parte, la red privada complementaria esta integrada por el conjunto de instituciones con fines de lucro que prestan servicios de salud en el pais (Ministerio de Salud Publica...
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