Sentencia de Tutela nº 101/21 de Corte Constitucional, 20 de Abril de 2021

El 25 de agosto de 2020, la Personería Municipal de Quibdó interpuso acción de tutela en nombre del señor Y.M.C. contra la EPS Comparta, en la que solicitó la protección de los derechos a la vida, salud e integridad física. Afirmó que el afectado padece insuficiencia renal crónica, la cual es tratada por su EPS en el municipio de Bello, Antioquia. A pesar de que la entidad provee el servicio de transporte sostuvo que el señor M.C. no cuenta con los recursos económicos para sufragar los gastos de alimentación y alojamiento en ese municipio.

Por lo tanto, le solicitó al juez de tutela que le ordene a la EPS demandada prestar el tratamiento de hemodiálisis de manera integral. En ese sentido, pidió el suministro de los viáticos necesarios para el transporte, alimentación y alojamiento del agenciado, y los de un acompañante.

A.H. y pretensiones

1. El señor Y.M.C. tiene 23 años de edad[2], está inscrito en el régimen subsidiado de salud, adscrito a la EPS COMPARTA[3] y se encuentra registrado en la encuesta SISBEN con un puntaje de 6.63[4].

2. El 30 de junio de 2020, el por la Unidad de Cuidados Intensivos Respirar S.A.S. al Hospital Departamental San Francisco de Asís en Quibdó, C., por un diagnóstico de insuficiencia renal crónica con necesidad urgente de hemodiálisis. Una vez en el hospital, el agenciado debió remitirse a la Unidad de Cuidados Intensivos por haber presentado convulsiones como consecuencia de su problema renal.

3. El señor M.C. fue trasladado por la EPS a la ciudad de Medellín para recibir la atención médica correspondiente en la Clínica Medical Care del municipio de Bello, Antioquia.

4. El afectado señaló que a pesar de que la EPS lo trasladó a Medellín para recibir el tratamiento médico que requiere, no tiene dinero suficiente para sufragar los gastos correspondientes a su transporte, alimentación y alojamiento en esa ciudad.

5. El 25 de agosto de 2020, la Personería Municipal de Quibdó en nombre de Y.M.C. formuló acción de tutela contra la EPS COMPARTA por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la vida, salud e integridad física. En consecuencia, solicitó que se ordene el suministro de los viáticos del actor y un acompañante correspondientes al transporte, alimentación y alojamiento que le permitan acceder al tratamiento médico requerido.

Asimismo, pidió que se decretara una medida provisional a su favor para el suministro inmediato de servicios requeridos, puesto que debía acceder de manera urgente y constante al tratamiento de hemodiálisis.

2. Actuaciones en sede de tutela

   Auto admisorio del 26 de agosto de 2020

   El 26 de agosto de 2020, el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Quibdó admitió la acción de tutela [5]. Por lo tanto, otorgó el término de tres días para que la EPS COMPARTA rindiera informe y aportara las pruebas que considerara pertinentes. Finalmente, negó la medida provisional solicitada porque no encontró acreditado un peligro inminente para la vida o salud del agenciado.

   Respuesta de la EPS COMPARTA

   El 28 de agosto de 2020, la EPS hizo llegar su respuesta al Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Quibdó[6]. En esta afirmó que al actor se le han garantizado todos los servicios médicos solicitados y prescritos para tratar su enfermedad. Asimismo, resaltó que le fueron suministrados los servicios médicos y el transporte para la asistencia al tratamiento de hemodiálisis. Finalmente, sostuvo que el alojamiento y la alimentación son complementarios y, en esa medida, no están incluidos en el Plan de Beneficios de Salud. Por lo tanto, adujo que estas prestaciones no deben ser asumidas por la EPS en atención a su carácter social y deben ser cubiertas por el ente territorial en el que se encuentra el usuario.

   Auto de vinculación del 28 de agosto de 2020

   El 28 de agosto de 2020, el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Quibdó vinculó al trámite de la tutela a la Secretaría de Salud Departamental del C., con el objetivo de que se pronunciara sobre los hechos de la demanda y los argumentos presentados por la EPS accionada[7].

   Respuesta de la Secretaría de Salud Departamental del C.

   El 2 de septiembre de 2020, la Secretaría de Salud solicitó ser desvinculada de la acción de tutela, por cuanto la prestación del servicio de salud de manera integral es responsabilidad del asegurador y no del ente departamental[8]. En ese sentido, sostuvo que de acuerdo a la Ley 1955 del 2019 carece de competencia para asumir servicios de alojamiento y alimentación.

3. Decisión objeto de revisión

   El 4 de septiembre de 2020, el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Quibdó decidió negar la acción de tutela. En esta providencia la jueza determinó que “de las pruebas aportadas al expediente, se tiene que evidentemente el señor YOHERLIN MOSQUERA COPETE debe asistir a las citas con un acompañante, debido a la clase de procedimiento que se le [realiza].”[9] Asimismo, sostuvo que la EPS cumplió con la autorización de la remisión y el transporte del afiliado a la ciudad de Medellín para la realización del tratamiento de hemodiálisis, y que en esa medida no hay una vulneración de derechos fundamentales.

   Finalmente, determinó que la EPS no se encuentra en la obligación de asumir los gastos de transporte y alimentación para un acompañante del actor, debido a que: i) se desconocen las condiciones socioeconómicas del afectado; ii) no se encuentra en estado de debilidad manifiesta; y iii) el afectado ha asistido a las citas médicas para llevar a cabo su tratamiento.

4. Actuaciones en sede de revisión

   El 23 de febrero de 2021, la S. Sexta de Revisión profirió el Auto 065 del mismo año. Esta providencia decretó medidas provisionales en favor del agenciado y solicitó pruebas a las partes.

   La S. consideró que los hechos acreditados en el expediente permitían inferir que el derecho a la salud del actor se encontraba amenazado. De este modo, profirió una medida de protección para que recibiera el tratamiento de hemodiálisis de manera integral. Por lo tanto, le ordenó a la EPS COMPARTA que, mientras se decidía sobre la revisión del fallo de tutela, le suministrara al señor Y.M.C. y a un acompañante los servicios de transporte, alimentación y alojamiento en la ciudad de Medellín.

   Por otro lado, le solicitó al agenciado que informara sobre sus condiciones de salud y socioeconómicas. Finalmente, requirió a la EPS accionada para que se pronunciara sobre el estado del tratamiento del peticionario y los servicios que actualmente le suministra.

   Respuesta de la EPS Comparta

   El 11 de marzo de 2021, la EPS señaló que el actor es candidato a trasplante de riñón y que mensualmente recibe un tratamiento de “diálisis peritoneal manual”[10]. Además, resaltó que asume el servicio de transporte del afectado “gracias a upc diferencial por dispersión geográfica con que cuenta el departamento del Choco (Resolución 2503 de 2020)”[11]. De este modo, precisó que el transporte de acompañantes se garantiza cuando los afiliados: i) son personas menores de 18 años o mayores de 65; ii) tienen una incapacidad comprobada en su historia clínica; iii) son madres gestantes con más de 32 semanas; y iv) son indígenas.

   Asimismo, sostuvo que los servicios de alojamiento y alimentación no corresponden a la EPS porque no están relacionados con la prestación del servicio de salud. Por lo tanto, afirmó que estos tienen un carácter social y se deben cubrir por el ente territorial en el que se encuentra zonificado el usuario.

   Finalmente, precisó que la solicitud del servicio de alimentación no está relacionado con la protección de derechos fundamentales. En ese sentido, afirmó que esta es una necesidad que debe suplir el agenciado independientemente de si requiere la prestación de servicios médicos.

   Es importante anotar que el señor Y.C.M. no allegó respuesta a la solicitud de pruebas emitida por la S. de Revisión. En ese sentido y conforme lo dispone el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, se tendrán por ciertos los hechos planteados por el agenciado y que no fueron objeto de contraste por parte de las entidades accionadas.

1. La S. Sexta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia de tutela proferida en el proceso de la referencia. Lo anterior, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

   Asunto objeto de análisis y problema jurídico

2. La S. debe determinar si la presente acción de tutela cumple con los requisitos de procedencia exigidos para ser analizada de fondo.

3. En caso de que los encuentre satisfechos y, de conformidad con los antecedentes expuestos, la S. deberá resolver el siguiente problema jurídico:

   ¿La EPS Comparta vulneró los derechos fundamentales a la vida y salud de Yoherlin M.C. al no suministrarle el servicio de alojamiento y alimentación para él y un acompañante, y para este último también el servicio de transporte, con el objetivo de asistir al tratamiento de diálisis peritoneal manual que requiere en el municipio de Bello, Antioquia?

4. Para resolver el problema jurídico planteado la S. abordará los siguientes temas: i) el derecho fundamental a la salud; y ii) el servicio de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. Una vez realizadas estas consideraciones se examinará el caso concreto.

   Procedencia de la acción de tutela

   Legitimación en la causa por activa[12]

4. El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo para reclamar la protección de los derechos fundamentales. Esta puede ser formulada por el afectado directamente, o a través de un tercero que asuma la representación y la agencia de sus intereses ante el juez constitucional.

   Sin embargo, no todas las personas en cualquier situación pueden promover acciones de tutela en nombre de otras. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[13] establece que cuando esta no se promueve por el titular de los derechos cuya protección se reclama únicamente puede ser formulada por: i) su representante legal; ii) su apoderado judicial; iii) su agente oficioso y; iv) el Defensor del Pueblo o los personeros municipales.

5. El artículo 178 de la Ley 136 de 1994 establece las funciones de los personeros municipales. El numeral 17 de esta normativa señala que estos pueden: “interponer por delegación del Defensor del Pueblo las acciones de tutela en nombre de cualquier persona que lo solicite o se encuentre en situación de indefensión.”[14]. Esta delegación, se efectuó durante los primeros años de la vigencia de la Constitución de 1991, en forma general, mediante la Resolución 001 del 2 de abril de 1992[15].

   La intervención del personero municipal está condicionada a: i) la indefensión de la persona o el grupo de personas afectadas; o ii) la solicitud de mediación que aquellas le hagan. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha determinado que esa petición no puede equipararse a un poder para actuar. Por lo tanto, no tiene ningún requisito formal[16]. En ese sentido, la mera petición[17] es suficiente para que el personero esté legitimado para acudir al juez constitucional en nombre del afectado.

   La jurisprudencia ha determinado que para asumir la agencia de derechos fundamentales los personeros municipales:

   “no necesitan estar personalmente interesados en el caso, ni tampoco exhibir un poder conferido por la persona afectada. Su función no es la de representar intereses particulares en virtud de mandato judicial -como el que se confiere a un abogado litigante- sino la de buscar, a nombre de la sociedad, la protección efectiva de los derechos fundamentales de las personas residentes en Colombia”[18].

   Este objetivo conlleva a que los personeros no solo estén facultados, sino obligados a representar a los afectados judicialmente, en sede de tutela, cuando estén en condición de vulnerabilidad extrema[19].

   Finalmente, la formulación de la acción de tutela por parte del personero municipal le exige: i) individualizar o determinar a las personas perjudicadas; y ii) argumentar por qué se ven particularmente comprometidos sus derechos fundamentales. Estos requisitos apuntan al establecimiento concreto de la amenaza que se ciñe sobre la persona afectada. En consecuencia, su incumplimiento conlleva a la improcedencia del reclamo constitucional[20].

6. En relación con los hechos del caso concreto, la S. encuentra que la Personería Municipal de Quibdó está legitimada en la causa por activa, además de lo expuesto en precedencia, por las siguientes razones:

   En primer lugar, la Personería formuló la petición de amparo para solicitar la protección de los derechos a la vida, integridad física y a la salud del señor Y.M.C.. En ese sentido, explicó que él vive en Istmina, C., y es un paciente de diálisis a causa de una insuficiencia renal crónica. Además, resaltó que el afectado es beneficiario del régimen subsidiado de salud adscrito a la EPS COMPARTA[21] y se encuentra registrado en la encuesta SISBEN con un puntaje de 6.63[22].

   En segundo lugar, afirmó que los derechos fundamentales del señor M.C. son vulnerados por la EPS accionada. Relató que para acceder al tratamiento que requiere, el afectado debe transportarse al municipio de Bello, Antioquia. Señaló que la EPS sufraga los gastos del transporte pero no presta los servicios de alimentación y alojamiento en este municipio. De este modo, argumentó que los derechos fundamentales del agenciado están comprometidos, debido a que no tiene los recursos económicos para pagar las expensas que implica realizar su tratamiento en otra ciudad.

   En consecuencia, la acción de tutela fue interpuesta en defensa de los intereses del señor M.C., y argumentó por qué se ven particularmente comprometidos sus derechos fundamentales. En consecuencia, la S. considera que la Personería Municipal de Quibdó cumple con los presupuestos de legitimación en la causa por activa para reclamar la protección de los derechos fundamentales de Y.M.C..

   Legitimación en la causa por pasiva[23]

7. Según lo establecido en los artículos 5º, 13 y 42 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier acción u omisión en que incurra una autoridad pública o un particular, en los casos determinados por la ley, cuando se les atribuye la vulneración de un derecho fundamental. Puntualmente, el numeral 2 del artículo 42 señala que la tutela procede “cuando contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud”.

8. En el caso concreto la EPS COMPARTA se encuentra legitimada por pasiva en el trámite de la tutela. Se trata de una persona jurídica encargada de prestar los servicios públicos de salud y de seguridad social, y forma parte del Sistema General de Seguridad Social. Asimismo, es la entidad a la que se le atribuyen las omisiones que se consideran transgresoras de los derechos fundamentales del afectado.

   Ahora bien, en Sede de Revisión la EPS COMPARTA señaló que no le es atribuible la presunta vulneración de derechos fundamentales del agenciado respecto a la falta de prestación de servicios de alojamiento y alimentación. En ese sentido, argumentó que estos últimos no están relacionados con la prestación del servicio de salud debido a que tienen un carácter social, por lo que deben ser cubiertos por el ente territorial en el que se encuentra zonificado el usuario.

   El artículo 15 de la Ley 1751 de 2015[24] establece los criterios para determinar cuándo los recursos del Sistema de Salud no pueden ser utilizados para financiar los servicios o tecnologías a los que pretende acceder un usuario. No obstante, la jurisprudencia[25] ha precisado que estas exclusiones pueden ser inaplicadas excepcionalmente cuando el acceso al servicio o tecnología requerido compromete de manera clara la vida y la dignidad humana del usuario. Así mismo, la Corte ha señalado que los servicios y tecnologías que no son expresamente excluidos del PBS se deben entender como incluidos.[26]

   En ese sentido, el hecho de que un servicio o tecnología no esté cubierto por el mecanismo de protección colectiva, es decir incluido expresamente en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) con cargo a la Unidad de Pago por Capacitación (UPC), no implica necesariamente que esté excluido de financiación con los recursos públicos asignados al Sistema de Salud. De este modo, si el servicio o tecnología no está incluido en el mecanismo de protección colectiva, pero tampoco ha sido excluido de manera explícita a través del procedimiento establecido para tal efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social, “se debe financiar con recursos públicos cuando el usuario lo requiera con necesidad.”[27]

   La jurisprudencia ha señalado que un servicio de salud es necesario cuando:

   “(i) su falta vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de la persona; (ii) el servicio o tecnología no puede ser sustituida por otra que se encuentre incluida en los planes vigentes; y (iii) un médico adscrito a la entidad a cargo de prestar el servicio de salud a la persona interesada ha ordenado el servicio o tecnología.”[28]

   En este caso particular, la S. considera que los servicios de alimentación y alojamiento que requiere el agenciado son necesarios.

   De los hechos del caso se concluye que: i) el paciente sufre de insuficiencia renal crónica por lo que debe trasladarse a otro municipio para acceder al servicio médico que requiere[29]; y ii) el afectado se encuentra en una situación socioeconómica precaria, debido a que está registrado en la encuesta SISBEN con un puntaje de 6.63[30] y está afiliado al régimen subsidiado del sistema de seguridad social en salud.[31]

   De este modo, los servicios de alimentación y alojamiento son necesarios en la medida en que i) son imperativos para salvaguardar la integridad de un paciente que a) padece una enfermedad catastrófica b) debe trasladarse a otro municipio para acceder al tratamiento que requiere y c) se encuentra en una condición socioeconómica vulnerable; ii) no pueden ser sustituidos por ningún otro servicio debido a las particularidades mencionadas; y iii) han sido ordenadas aunque sea de manera implícita por el médico tratante, debido a que no hay otra manera de prestar el servicio médico ordenado en unas condiciones mínimas de dignidad.

   En consecuencia, la S. considera que la presunta vulneración de los derechos del agenciado por la falta de reconocimiento de los servicios de alimentación y alojamiento son, en principio, atribuibles a la EPS COMPARTA. De este modo, la S. encuentra que esta también está legitimada por pasiva en este respecto.

   Inmediatez[32]

9. Esta Corporación ha reiterado que uno de los principios que rigen la procedencia de la acción de tutela es la inmediatez. De este modo, si bien la solicitud de amparo puede formularse en cualquier tiempo, es decir, no tiene término de caducidad[33], su interposición debe hacerse dentro un plazo razonable, oportuno y justo[34], bajo el entendido de que su razón de ser es la protección inmediata y urgente de los derechos fundamentales vulnerados.

10. En atención a lo expuesto la S. advierte que el presupuesto de inmediatez está acreditado en este caso.

    El 30 de junio de 2020, el peticionario fue remitido al Hospital Departamental San Francisco de Asís a causa del diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Por su parte, el 25 de agosto del mismo año la Personería Municipal de Quibdó formuló acción de tutela contra la EPS COMPARTA por la presunta vulneración de los derechos fundamentales del actor. De este modo, transcurrieron menos de dos meses entre el diagnóstico de insuficiencia renal y la presentación de la acción de tutela. En consecuencia, la S. considera que este lapso es razonable y proporcionado y, por lo tanto, tiene por acreditado el requisito de inmediatez.

    Subsidiariedad[35]

11. Los artículos 86 de la Constitución y 6º del Decreto 2591 de 1991 establecen que la procedencia de la acción de tutela está condicionada al principio de subsidiariedad. Este autoriza su utilización en tres hipótesis: i) cuando no exista otro medio de defensa judicial que permita resolver el conflicto relativo a la afectación de un derecho fundamental; ii) el mecanismo existente no resulte eficaz e idóneo; y iii) la intervención transitoria del juez constitucional sea necesaria para evitar la consumación de un perjuicio irremediable[36].

    En el segundo supuesto, la Corte sostiene que para determinar si los medios de defensa judicial que existen son eficaces es necesario revisar “que los mecanismos tengan la capacidad para proteger de forma efectiva e integral los derechos de la persona”[37]. En especial, resulta imperativo verificar si el reclamo de quien merece especial protección constitucional puede ser tramitado y decidido de forma adecuada por la vía ordinaria, o si por su situación particular, no puede acudir a dicha instancia[38].

    Ahora bien, en cuanto al cumplimiento del requisito de subsidiariedad cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha indicado que existe flexibilidad respecto de dicha exigencia. Así, en tales casos el juez de tutela debe brindar un tratamiento diferencial al accionante y verificar que este se encuentre en imposibilidad de ejercer el medio de defensa en igualdad de condiciones[39]. En este sentido, la jurisprudencia constitucional expresa cómo el juez debe hacer una evaluación más amplia del requisito de subsidiariedad, así:

    “debe valorar las condiciones específicas del beneficiario del amparo, por cuanto la presencia de sujetos de especial protección constitucional como los niños y niñas, las personas que padecen alguna discapacidad, las mujeres embarazadas y los adultos mayores, entre otros, flexibiliza el examen general de procedibilidad de la acción, como lo ha sostenido la jurisprudencia constitucional”[40].

12. Respecto a las acciones de tutela en donde se pretende el suministro de prestaciones médico asistenciales, la Sentencia T-425 de 2017[41] definió que, para determinar si la acción de tutela desplaza la competencia jurisdiccional asignada a la Superintendencia Nacional de Salud, se debe llevar a cabo un estudio de cada caso con el fin de determinar:

    “(i) si existen circunstancias que ponen en riesgo los derechos a la vida, a la salud o la integridad de las personas que solicitan la protección de sus derechos fundamentales y (ii) si el mecanismo para garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social es idóneo y eficaz”[42].

    No obstante, en diferentes sentencias de S. de Revisión y, particularmente, en la Sentencia SU-508 de 2020[43], la Corte ha concluido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud tiene falencias estructurales que desvirtúan su carácter idóneo y eficaz.

    De este modo, la jurisprudencia señala que esta institución es incapaz de cumplir los términos establecidos por la ley para proferir decisiones. Además, esta ha determinado que la mencionada Superintendencia carece de capacidad logística y organizativa para dar solución a los problemas jurisdiccionales que se presentan fuera de Bogotá. Por lo tanto, esta Corporación tiene claro que el agotamiento de la función jurisdiccional de la Superintendencia de Salud no constituye un requisito ineludible para satisfacer la subsidiariedad de la acción de tutela.

13. A partir de estas consideraciones, la S. concluye que el agenciado no cuenta con un mecanismo eficaz e idóneo para salvaguardar sus derechos a la vida, integridad y a la salud.

    En primer lugar, el señor M.C. padece de insuficiencia renal crónica[44]. Por lo tanto, sufre de una enfermedad catastrófica que debe ser atendida periódicamente para preservar su vida. En segundo lugar, el afectado se encuentra registrado en la encuesta SISBEN con un puntaje de 6.63[45] y está afiliado al sistema de seguridad social en salud mediante el régimen subsidiado.[46] En consecuencia, la S. infiere de estos dos hechos que el señor M.C. se encuentra en una situación socioeconómica precaria.

    Sobre este último aspecto, debe señalarse que aunque la S. requirió información acerca de las condiciones socioeconómicas del agenciado sin obtener respuesta, su situación de vulnerabilidad fue expresada por la Personería de Quibdó y no fue rebatida por la entidad accionada. Por ende, hay lugar a aplicar la presunción de veracidad de que trata el artículo 21 del Decreto 2591 de 1991. Esta circunstancia, sumada a la clasificación del afectado en la encuesta SISBEN, permite a la S. concluir que el señor M.C. está en una condición de vulnerabilidad socioeconómica que torna necesarias las prestaciones requeridas mediante la acción de tutela.

    Estos dos hechos, junto con las falencias normativas y estructurales del mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud, hacen que la S. considere que la acción de tutela es el único mecanismo capaz de proteger efectivamente los derechos fundamentales del agenciado. En consecuencia, el requisito de subsidiariedad se encuentra acreditado.

    De este modo, la presente acción de tutela cumple con todos los requisitos de procedencia exigidos para ser analizada de fondo. Este estudio se realizará a continuación.

    El derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia[47]

14. El derecho a la salud está consagrado en el artículo 49 superior y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos, tales como la vida, la dignidad humana, la integridad personal y la seguridad social, entre otros.

15. En numerosas oportunidades[48] y ante la complejidad de los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas principales: por un lado, su reconocimiento como derecho fundamental y, por el otro, su carácter de servicio público.

    En aras de asegurar la eficacia del derecho a la salud en todas sus dimensiones fue expedida la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Esta normativa consagró el derecho a la salud como: i) fundamental y autónomo; ii) irrenunciable en lo individual y en lo colectivo; y iii) un servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad[49].

16. Además, la ley estatutaria estableció una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud. Entre estos se encuentran los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad[50].

    Uno de los principios que rigen la atención en salud es el de integralidad. Este se refiere a la necesidad de que los agentes del sistema encargados de la prestación de sus servicios, los autoricen, practiquen y entreguen en su debida oportunidad. Este último aspecto debe verificarse de conformidad con lo que el médico estime pertinente para atender el diagnóstico del paciente[51].

    La jurisprudencia[52] ha señalado que el principio de integralidad garantiza la prestación de servicios y tecnologías de manera digna. En ese sentido, este persigue que los usuarios superen sus afectaciones de salud manteniendo su integridad y dignidad personal. En ese sentido, este principio envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos, medicamentos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad.

    Por lo tanto, este principio no puede entenderse como un mandato abstracto, sino como un imperativo que se traduce en obligaciones concretas para los prestadores de salud.

17. En conclusión la salud: i) es un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable; ii) es un servicio público esencial obligatorio, que debe ser prestado a la luz de importantes principios como el de oportunidad y eficacia y bajo la dirección y coordinación del Estado; iii) se articula bajo diversos principios, entre los que se destaca el de integralidad, el cual supone un mandato a seguir las órdenes médicas y verificar la actuación de la EPS.

    El cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. Reiteración jurisprudencial.

18. La ley y la jurisprudencia se han encargado de determinar en qué casos es posible exigirle a las EPS que presten los servicios de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. De este modo, a continuación se hará un breve recuento de las condiciones para acceder a estos servicios.

    El servicio de transporte del afectado

19. El literal c) del artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 establece:

    “(l)os servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información”

    Esta Corporación[53] ha determinado que el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud no constituyen servicios médicos[54]. No obstante, ha precisado que estos constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas.[55]

    En relación con el transporte intermunicipal, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 2481 de 2020[56]. En el artículo 122 esta establece las circunstancias en las que se debe prestar el servicio de transporte de pacientes con cargo a la UPC.

    Sobre este punto la jurisprudencia ha precisado que:

    “se presume que los lugares donde no se cancele prima por dispersión geográfica tienen la disponibilidad de infraestructura y servicios necesarios para la atención en salud integral que requiera todo usuario.”[57]

    Por lo tanto, la EPS debe contar con una red de prestación de servicios completa. De tal manera, si un paciente es remitido a una IPS ubicada en un municipio diferente a su domicilio, el transporte deberá asumirse con cargo a la UPC general pagada a la entidad promotora de salud, ya que el desplazamiento no se puede erigir como una barrera que impide el acceso a los servicios de salud prescritos por el médico tratante.

    La alimentación y alojamiento del afectado

20. Esta Corporación ha señalado que estos dos elementos no constituyen servicios médicos[58]. Por lo tanto, cuando un usuario es remitido a un lugar distinto al de su residencia para recibir atención médica, por regla general, los gastos de estadía deben ser asumidos por él. Sin embargo, esta Corte ha determinado que no es posible imponer barreras insuperables para asistir a los servicios de salud, razón por la que de manera excepcional ha ordenado su financiamiento.[59] En consecuencia, se han establecido las siguientes subreglas para determinar la procedencia de estos servicios:

    “i) se debe constatar que ni los pacientes ni su familia cercana cuentan con la capacidad económica suficiente para asumir los costos; ii) se tiene que evidenciar que negar la solicitud de financiamiento implica un peligro para la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente; y, iii) puntualmente en las solicitudes de alojamiento, se debe comprobar que la atención médica en el lugar de remisión exige más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento.”[60]

    El transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante

21. Respecto a estos servicios, la Corte Constitucional ha determinado que las EPS deben costear los gastos de traslado de un acompañante cuando:

    “(i) se constate que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”; (ii) requiere de atención “permanente” para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado.”[61]

    Finalmente, es necesario precisar que la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de alimentación, alojamiento y transporte para un acompañante deben ser constatados en el expediente. De este modo, cuando el paciente afirme la ausencia de recursos, la carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho[62]. En caso de que guarde silencio con respecto a la afirmación del paciente se entenderá probada[63].

    Solución al caso concreto

22. El señor Y.M.C. reside en el municipio de Istmina, C.[64]. Es beneficiario del régimen subsidiado de salud adscrito a la EPS COMPARTA[65] y se encuentra registrado en la encuesta SISBEN con un puntaje de 6.63[66]. Padece de insuficiencia renal crónica[67] que lo obliga a trasladarse a la Clínica Medical Care del municipio de Bello, Antioquia, para recibir mensualmente un tratamiento de diálisis peritoneal manual. Actualmente, la EPS únicamente le presta al agenciado el servicio de transporte para recibir el tratamiento que requiere.

    En razón de lo anterior, la Personería Municipal de Quibdó interpuso una acción de tutela contra la EPS del afectado para solicitar la financiación de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para él y un acompañante.

    A partir de estos hechos, la S. resolverá el problema jurídico planteado y resolverá cada una de las pretensiones solicitadas.

23. La S. considera que en este caso se debe proteger el derecho a la salud del señor Y.M.C., en virtud del principio de integralidad del servicio por las siguientes razones: La primera, el agenciado se encuentra en un procedimiento que requiere continuidad, debido a que la realización de la diálisis peritoneal manual implica atención médica constante. En ese sentido, para el éxito del tratamiento y para mantener estable la enfermedad que padece el señor M.C. no es posible interrumpir el tratamiento e imponer barreras de acceso al servicio.

    La segunda, el señor M.C. se encuentra en una condición socioeconómica vulnerable. Está registrado en SISBEN con un puntaje de 6.63[68], es beneficiario del régimen subsidiado de salud y vive en un sector rural, lo cual le impone cargas adicionales para su traslado al centro asistencial.

    Finalmente, el agenciado se ha visto expuesto a barreras que le impiden el goce efectivo de los servicios de salud. Su estado de salud y su condición socioeconómica hacen inescindible el acceso al tratamiento que requiere y los servicios que solicita. Por lo tanto, a pesar de que se le preste el transporte y se le proporcione la diálisis, el hecho de no contar con los servicios de acompañante, alimentación y alojamiento dificulta con creces el acceso material a la prestación del servicio de salud. En consecuencia, es necesario garantizar el derecho a la salud del agenciado conforme al principio de integralidad, para que este pueda obtener dignamente al servicio que requiere.

    Una vez determinado lo anterior, se examinarán cuáles son los servicios que le serán reconocidos.

    Respecto a los servicios de transporte, alojamiento y alimentación para el señor Y.M.C.

24. El afectado reside en Istmina, C., y debe movilizarse al municipio de Bello, Antioquia, para acceder a su tratamiento. Como al agenciado actualmente se le está prestando el servicio de transporte al lugar en el que se realiza su tratamiento, este análisis se circunscribirá a los servicios de alojamiento y alimentación, sin que esto constituya una exoneración a la obligación de la EPS de prestar el servicio de transporte que requiere el agenciado.

    En primer lugar, es necesario afirmar que el servicio de diálisis peritoneal manual fue ordenado por la EPS COMPARTA en el municipio de Bello, por lo que remitió al agenciado a un prestador de un municipio distinto al de su residencia para acceder al servicio.

    En segundo lugar, ni el señor M.C. ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir los costos de alojamiento y alimentación. Como se ha subrayado en diferentes ocasiones, él se encuentra en una condición socioeconómica vulnerable derivada de las circunstancias expuestas.

    En tercer lugar, en caso de que el agenciado no acceda al tratamiento que requiere se pone en riesgo su salud y su vida, debido a que la insuficiencia renal crónica es una enfermedad catastrófica.

    Finalmente, es importante señalar la necesidad imperiosa de que al agenciado le sea reconocido el servicio de alojamiento. En efecto, informes del INVIAS[69] y diversos medios de comunicación[70] han denunciado en varias ocasiones el mal estado de la carretera que comunica Quibdó y Medellín. En ese sentido, históricamente esta vía se encuentra constantemente cerrada durante varios períodos del año. Por lo tanto, el hecho de que el peticionario no cuente con el servicio de alojamiento en alguno de estos momentos lo dejaría en una situación de desamparo dada su situación socioeconómica.

25. Por consiguiente, no resulta viable constitucionalmente imponer barreras de acceso al agenciado para que acceda a los servicios ordenados. Su condición de salud y económica le impiden costear los gastos que implica la realización de su tratamiento. De este modo, asignar el pago de alimentación y alojamiento al señor M.C. implica elevar una barrera desproporcionada para acceder al sistema de salud.

    En consecuencia, se ordenará a la EPS COMPARTA que cubra los gastos derivados de alojamiento, alimentación y transporte desde el lugar de residencia del agenciado hasta la institución médica donde se lleva a cabo el tratamiento.

    Respecto a los servicios de transporte, alojamiento y alimentación para un acompañante

26. El afectado no allegó material probatorio que permita constatar la necesidad de ordenar los servicios de transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante. En ese sentido, no se demostró que el agenciado dependa totalmente de un tercero para su desplazamiento. Sin embargo, se evidencia que en la providencia de instancia el juez consideró que “evidentemente el señor YOHERLIN MOSQUERA COPETE debe asistir a las citas con un acompañante.”[71] Además, teniendo en cuenta que el tipo de procedimiento que se le realiza, el carácter particularmente invasivo de dicha actividad y los largos periodos de tiempo que le toma al señor M.C. llegar hasta el centro hospitalario, la asistencia al tratamiento con un acompañante se hace necesaria.

    Por consiguiente, esta S. ordenará a la EPS COMPARTA que cubra los gastos derivados de alojamiento, alimentación y transporte del acompañante de Y.M.C., desde el lugar de residencia del afectado hasta la institución médica donde se lleva a cabo el tratamiento.

    Conclusiones y órdenes a proferir

27. La S. Sexta de Revisión examinó la tutela interpuesta por la Personería Municipal de C., en nombre de Y.M.C., contra la EPS COMPARTA, en la que solicitó la protección de los derechos a la vida, integridad física y a la salud del representado. En ese sentido, relató que el señor M.C. padece insuficiencia renal crónica y debe movilizarse de su residencia en el municipio de Istmina, C., al municipio de Bello, Antioquia, para recibir el tratamiento que requiere. Además, precisó que es una persona en una situación socioeconómica vulnerable: se encuentra registrado en el SISBEN y está inscrito en el régimen subsidiado del sistema de salud con un puntaje bajo. De este modo, argumentó que actualmente la EPS le presta el servicio de salud al afectado y el transporte para acceder a él.

    Sin embargo, sostuvo que el señor M.C. no tiene los recursos económicos para sufragar los gastos de alimentación y alojamiento que implican desplazarse para tratar su enfermedad. Por lo tanto, le solicitó al juez de tutela ordenarle a la EPS demandada que preste el tratamiento de diálisis de manera integral. En ese sentido, pidió el suministro de los viáticos correspondientes al transporte, alimentación y alojamiento al agenciado y un acompañante.

    La S. examinó la procedencia de la acción de tutela. En primer lugar, determinó que la Personería Municipal de Quibdó está legitimada por activa para interponer la acción en nombre de Y.M.C.. Lo anterior, por cuanto individualizó al afectado y expuso los motivos en los que se fundamenta la alegada violación de los derechos fundamentales. En segundo lugar, estableció que la EPS COMPARTA está legitimada en la causa por pasiva, debido a que es una persona jurídica que presta servicios de salud de conformidad con lo establecido en el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 y es la entidad a la que se le atribuyen las omisiones violatorias del derecho a la salud. En tercer lugar, concluyó que la acción satisface el requisito de inmediatez. La tutela fue interpuesta en un plazo razonable, debido a que transcurrieron menos de dos meses entre el diagnóstico de insuficiencia renal y la presentación del amparo. Finalmente, determinó que cumple con el requisito de subsidiariedad: el estado de salud y las condiciones socioeconómicas del actor hacen que la acción de tutela sea el único medio capaz de proteger sus derechos fundamentales.

    Asimismo, la S. realizó unas breves consideraciones sobre el derecho a la salud. Resaltó su carácter fundamental y autónomo. Además, precisó que se rige por diversos principios, entre los que se destaca el de integralidad. En ese sentido, argumentó este último implica que las personas puedan acceder al servicio de salud sin que les impongan barreras que no pueden superar.

    Por otro lado, reiteró las subreglas jurisprudenciales establecidas para determinar el cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. De este modo, afirmó que el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud no constituyen servicios médicos. Sin embargo, precisó que la ausencia de estos en algunas circunstancias implica negar el acceso efectivo en condiciones dignas. Además, señaló que para determinar cuándo deben ser prestados estos servicios es necesario: i) constatar la capacidad socioeconómica del peticionario; ii) evidenciar cómo la ausencia del servicio implica poner en riesgo la integridad física del paciente; y iii) particularmente, en las solicitudes de alojamiento, se debe comprobar que la atención médica en el lugar de remisión exige más de un día de duración.

28. En la resolución del caso concreto, en primer lugar la S. determinó que al usuario se le debe garantizar el derecho a la salud, en desarrollo de lo dispuesto por el principio de integralidad. De este modo, resaltó que: i) el tratamiento de diálisis peritoneal manual implica continuidad, de tal forma que el tratamiento no pueda ser interrumpido; ii) el actor se encuentra en una condición socioeconómica vulnerable que le impone cargas adicionales para trasladarse al centro asistencial; y iii) no contar con los servicios de acompañante, alimentación y alojamiento impide que el agenciado acceda materialmente a la prestación del servicio de salud.

    A partir de esta conclusión, la S. consideró que al peticionario deben proveérsele los servicios adicionales de alojamiento y alimentación. En ese sentido, consideró que: i) la EPS remitió al actor a un prestador de salud de un municipio distinto al de su residencia para acceder al servicio; ii) ni el señor M.C. ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir los costos de alojamiento y alimentación; y iii) el mal estado de la carretera entre Quibdó y Medellín conlleva a que se le preste el servicio de alojamiento, debido a que un eventual cierre vial implicaría dejar al agenciado en una situación de desamparo por su condición económica.

    Finalmente, consideró que se deben ordenar los servicios de transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante. Advirtió que i) las consideraciones del juez de instancia respecto al acompañamiento indicaban la necesidad de reconocer esta prestación; y ii) el carácter particularmente invasivo de la diálisis peritoneal hacen imperativo un acompañante.

29. En consecuencia, la S. Sexta de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional revocará la sentencia del 4 de septiembre de 2020 proferida por el Juzgado Primero Penal Municipal de Conocimiento de Quibdó. En su lugar, concederá el amparo de los derechos a la vida y a la salud del señor Y.M.C..

    Por lo tanto, le ordenará a la EPS COMPARTA que financie los gastos de transporte, alojamiento y alimentación al señor Y.M.C. y a un acompañante, cada vez que la EPS le autorice al agenciado el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en un municipio diferente al de su residencia. La financiación de alojamiento, dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración o cuando sucedan eventos de caso fortuito o fuerza mayor sobre la red vial, no atribuibles al agenciado. Respecto a los gastos de alimentación, se cubrirán aquellos que se requieran para la manutención en el municipio donde se reciba la correspondiente atención médica durante el tiempo de la estadía.

En mérito de lo expuesto, la S. Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,