SENTENCIA de Corte Suprema de Justicia - SALA DE CASACIÓN LABORAL nº 78973 del 13-11-2019 - Jurisprudencia - VLEX 842200473

SENTENCIA de Corte Suprema de Justicia - SALA DE CASACIÓN LABORAL nº 78973 del 13-11-2019

EmisorSALA DE CASACIÓN LABORAL
PonenteCLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO
Sentido del falloNO CASA
Número de sentenciaSL5066-2019
Tribunal de OrigenTribunal Superior Sala Laboral de Medellín
Tipo de procesoRECURSO DE CASACIÓN
Número de expediente78973

CLARA CECILIA DUEÑAS QUEVEDO

Magistrada ponente

SL5066-2019

Radicación n.° 78973

Acta 41

Bogotá, D.C., trece (13) de noviembre de dos mil diecinueve (2019).

Decide la Corte el recurso de casación que interpuso la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -ADRES-, en calidad de sucesora procesal de LA NACIÓN – MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL - FOSYGA contra la sentencia proferida el 8 de junio de 2017, por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín en el proceso que adelanta en su contra EMPRESAS PÚBLICAS DE MEDELLÍN ESP.

I. ANTECEDENTES

La citada accionante promovió demanda laboral contra La Nación – Ministerio de Salud y Protección Social -Fosyga- con el propósito de que se condene a pagarle los servicios de salud no POS prestados a sus afiliados (medicamentos, procedimientos, intervenciones y elementos), los intereses moratorios y las costas del proceso.

En respaldo de sus pretensiones, refirió que en el marco del sistema general de seguridad social en salud autorizó y garantizó la prestación de servicios excluidos del plan obligatorio de salud en favor de diferentes afiliados, que se ordenaron en fallos de tutela o que se aprobaron por el comité técnico científico, por concepto de medicamentos, procedimientos, intervenciones y elementos; que radicó los recobros de 402 facturas ante la demandada, la cual las glosó, es decir, negó su pago «por algún requisito administrativo formal, por lo cual debió esperar a que el FOSYGA devolviera los físicos del recobro glosado, para subsanar el requisito y poder volver a presentar con un nuevo número de radicado»; que al presentar las respuestas a las mencionadas glosas, «no pasó la malla validador dispuesta por el administrador fiduciario por dificultades tecnológicas atribuibles de manera exclusiva al FOSYGA», y que los servicios en salud prestados que se le adeudan, ascienden a la suma de $254´335.221.

Al dar respuesta a la demanda, La Nación – Ministerio de Salud y Protección Social -Fosyga se opuso a las pretensiones. En cuanto a los hechos, aceptó unos y negó otros.

En su defensa, manifestó que las 402 solicitudes de recobros objeto de este proceso se presentaron ante el administrador fiduciario Fosyga, y que se rechazaron en el trámite de auditoría integral así:

ID GLOSAS

DESCRIPCIÓN GLOSA

No DE GLOSAS

GLOSA COMBINADAS

360

1-01

Solicitud de recobro presentada en forma extemporánea de conformidad con el artículo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002.

55

1-03

Los valores objeto de recobro ya fueron pagados por el Fosyga

3

1-04

No se anexa al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelación

3

1-06

No se aporta el acta del Comité Técnico - Científico

1

2-11

En el contenido del acta del Comité Técnico Científico se registra que el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud es anterior a la fecha de realización del Comité.

1

2-19

Cuando en el recobro no se indique correctamente el código del medicamento, servicio médico o prestación de salud No POS autorizado por CTC o por fallo de tutela y entregado al afiliado, así: Medicamentos: Código CUM; Actividades, procedimientos e intervenciones: Código CUPS; Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el Código CUPS: código interno del proveedor; Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: Código interno del proveedor.

21

2-20

Cuando la entidad recobrante no acredite el cumplimiento del último reporte al SISMED

140

2-21

Cuando el recobro no se acompaña de la justificación del médico tratante de la prescripción del medicamento No POS en su denominación de marca

12

3-06

Faltan los nombres de quienes suscriben el acta de la CTC o no coinciden con las reportadas a la SNS.

17

3-07

En el acta falta una o más firmas de los miembros del CTC

2

ID GLOSAS

DESCRIPCIÓN GLOSA

No DE GLOSAS

4-01

Existe error en los cálculos del recobro

18

4-05

Uno o varios ítems incluidos en el recobro presentan alguna causal de rechazo o devolución.

5

5-03

Del formato solicitud de recobro por concepto de servicios médicos y prestaciones de salud No Pos-CTC (Formato MYT01) cualquiera de los datos en el contenidos

1

5-07

Cuando la información contenida en los físicos del recobro no se ajusta a la información consignada en el medio magnético, cualquiera de los datos en el contenidos.

81

OTRAS GLOSAS ÚNICAS

42

2-20

Cuando la entidad recobrante no acredite el cumplimiento del último reporte al SISMED

42

Total general

402

Sostuvo que las «causales de glosa son comunicadas previamente a la entidad a través de comunicaciones, asimilables a un acto administrativo los cuales gozan de presunción de legalidad, pues no han sido controvertidas u objetadas por la EPS demandante».

Agregó que de los medicamentos recobrados hay algunos que están incluidos en el plan obligatorio de salud, de lo que sigue la imposibilidad de pagarlos, pues el sistema le concedió a la demandada los recursos para tal fin, y que la EPS no allegó ningún elemento de juicio que rebatiera el «resultado de la auditoría integral».

Formuló las excepciones de prescripción, inexistencia de la obligación y pago.

  1. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA

A través de fallo de 15 de abril de 2016, el Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medellín resolvió:

Primero: Se condena a la (sic) Nación Ministerio de Salud y Protección Social a pagar a Empresas Públicas de Medellín E.S.P., la suma de $68`896.810 por concepto de prestación a sus afiliados de servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud.

Segundo: Se condena a la (sic) Nación Ministerio de Salud y Protección Social a pagar a Empresas Públicas de Medellín E.S.P. los intereses moratorios causados sobre cada uno de los siguientes recobros y hasta cuando se cumpla el pago de los mismos:

Recobro radicado 48030457 sobre la suma de $361.530 desde el 22 de junio de 2011; 48030461 sobre la suma de $381.686 desde el 17 de junio de 2011; 48030475 sobre la suma de $180.604 desde el 22 de junio de 2011; 48030476 sobre la suma de $24.420 desde el 22 de junio de 2011; 48030504 sobre la suma de $20.030 desde el 30 de junio de 2011; 48032645 sobre la suma de $529.036 desde el 26 de julio de 2011; 4803245 sobre la suma de $210.530 desde...

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