¿A qué llaman Seguridad I? y el papel del error humano
| Autor | Ricardo Montero Martínez/Ciro Martínez Oropesa |
| Páginas | 15-54 |
15
Capítulo 1
¿A qué llaman Seguridad I? y el papel
del error humano
En el 2014, Erik Hollnagel, en su libro Safety-I and Safety-II: the past and fu-
ture of safety management (Hollnagel, 2014), terminó de aanzar los térmi-
nos de Seguridad I y Seguridad II como forma de diferenciar dos losofías
de pensamiento hacia la seguridad. Ciertamente, el profesor Hollnagel no
fue el primero que habló de esta diferenciación, muchos otros especialis-
tas venían haciéndolo desde tiempos muy atrás, pero sí fue el que, por su
prestigio profesional y académico, por su insistencia, por lograr nuclear a
muchas personas alrededor del tema, por la acertada selección de la frase
y su difusión, logró destacar las diferencias entre ambas losofías y hacer
notar de forma amplia las mismas entre la comunidad cientíca y técnica
de los que nos dedicamos a la gestión de la seguridad y la salud.
Empecemos entonces por lo que es la Seguridad I y sus críticas.
Lo primero es la propia denición de lo que es la seguridad. En Seguridad I,
se entiende por seguridad la ausencia de accidentes. Es difícil encontrar en
la literatura una denición clara de lo que es la seguridad; en el Diccionario
de la lengua española en su versión web, se puede encontrar: “seguridad
activa: 1. f. Transp. seguridad que proporciona un conjunto de mecanismos,
características o prestaciones de un vehículo cuya función es evitar o pre-
venir accidentes” (Real Academia Española, 2019); en su similar en inglés
se encuentra: “safety: The condition of being safe; freedom from danger, risk,
or injury”. O sea, la condición de estar seguro; libre de peligro, riesgo o le-
sión (The American Heritage Dictionary, 2019), o bien “Safety is the freedom
from unacceptable risk” de The American National Standard Institute (cita
tomada de Hollnagel, 2013). Numéricamente, la seguridad se mide por el
número de accidentes, o sea, por el nivel de inseguridad que pueda existir,
16
S - R. M, C. M
lo cual es una antigua contradicción en sí misma. Se cuentan los eventos
negativos y, según estos sean menos, se supone que hay mayor seguridad.
Al pensar en seguridad se piensa en accidentes y las acciones relacionadas
con la seguridad generalmente se enmarcan de forma principal en tratar
de detectar lo más posible los riesgos que están presentes en una tarea
o un sistema, para controlarlos y evitar que se produzcan accidentes. Las
acciones de control entonces pueden ser de varios tipos y abarcar tanto
al individuo o individuos que forman parte del sistema como a cualquiera
de sus elementos. Se asume que un sistema entonces será más seguro, a
medida que menos cosas vayan mal. Una consecuencia de esta forma de
pensar es que la forma de actuar sea muchas veces reactiva y, ciertamen-
te, es muy común la frase: “Para que hagan algo aquí, tiene que ocurrir un
accidente, entonces todos se ocupan”. Esta es una manifestación clásica de
la Seguridad I.
La seguridad se ha interpretado entonces como un no-evento dinámico.
Los no-eventos son dados por hechos. Cuando las personas no ven nada,
asumen que no está pasando nada y que seguirá sin pasar nada si conti-
núan haciendo lo mismo que hacían antes. Esta es quizás una de las bases
de los accidentes por realizar continuamente comportamientos inseguros
que no producen eventos negativos hasta un momento determinado, en
que sí los producen.
Para la Seguridad II, esta denición de seguridad es insuciente para mane-
jar los sistemas actuales, los cuales son mucho más complejos en todos los
órdenes que los existentes cuando se conformaron las deniciones clásicas
de lo que es seguridad.
Para continuar, remontemos el análisis a los comienzos de la ciencia de la
gestión de la seguridad: William Heinrich, ingeniero mecánico norteameri-
cano, es considerado el padre de la seguridad industrial moderna. Sus ob-
servaciones de principios del siglo XX sobre cómo gestionar la seguridad
fueron sintetizadas en los que él llamó “axiomas de la seguridad industrial”;
estos axiomas (téngase en cuenta la denición de axioma: “proposición
tan evidente que no necesita demostración”) marcaron profundamente lo
que los gerentes y trabajadores generales, así como lo que los gerentes y
técnicos de la seguridad harían de ahí en adelante; su interpretación ha
resultado en una serie de prácticas industriales que aún hoy en muchas or-
ganizaciones marcan la forma en que se gestiona la seguridad. Revisemos
17
C. 1 - ¿ ?
algunos de ellos (no se respetará el orden original que les dio Heinrich y la
traducción del inglés es libre) y analicemos nuestra interpretación y rele-
vancia para la gestión de la seguridad. Los axiomas pueden consultarse en
la obra escrita de este autor (Heinrich et al., 1980):
Axioma 1
El primero de los axiomas que analizaremos es un soporte teórico para la
prevención de los accidentes ocupacionales y se describió como: “la seve-
ridad de un accidente es casual, la ocurrencia de los mismos es causal”. En
efecto, hasta hoy y a pesar de la confusión que genera en nuestros modelos
mentales la palabra accidente para denir un evento causal, prácticamen-
te todos estamos de acuerdo en que los accidentes son prevenibles, aun
cuando algunos no estén muy convencidos de ello (ya se analizará en Se-
guridad II); es tal la contradicción mental que se genera, sobre todo para el
no experto en el tema, al utilizar como denición del fenómeno a la palabra
accidente que se asocia con un hecho imprevisible, fuera del alcance de
nuestra voluntad.
En Seguridad I, se supone que todo evento negativo debe tener una o unas
causas raíces que lo explican y, cuando esto sucede, entonces pueden apli-
carse unas medidas correctivas que permitan eliminar o controlar dichas
causas. Esta insistencia en la causalidad de los accidentes es algo que critica
la Seguridad II, el planteamiento de la Seguridad II es que no siempre es
así, ya no. En tecnologías más simples puede cumplirse, en sistemas más
complejos no siempre es posible determinar causas raíces.
Por otro lado, está el tema de la casualidad en la severidad del evento.
Como se sabe, y dando por sentado que estamos reriéndonos a eventos
de tipo ocupacional o industrial, si no hay lesión, usualmente lo llamare-
mos “casi accidente o incidente” y si hay lesión, “accidente”. Para eventos
que se parezcan mucho, por ejemplo, la proyección de un objeto hacia el
cuerpo de una persona: ¿de qué depende que exista lesión o no o de qué
depende la magnitud de la lesión? Heinrich plantea que la casualidad aquí
juega un gran papel, lo cual pudiese ser cierto en los tiempos en los que
él adquirió experiencia dado el bajo nivel tecnológico de la industria y el
bajo nivel de conocimientos sobre seguridad existente, pero lo mismo no
se sostiene en nuestros tiempos. Por ejemplo, el uso de gafas de seguridad
afecta a dicha “casualidad” en la severidad de una proyección de partículas;
si la usas como medida de prevención, probablemente afectes a la severi-
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba