Generalidades de auditoría
| Autor | Mauricio Leuro Martínez, Irsa Tatiana Oviedo Salcedo |
| Páginas | 11-49 |
GENERALIDADES
DE AUDITORÍA
CAPÍTULO 3
La preocupación que genera el poder ofrecer un servicio con cero errores que
proporcione la satisfacción total del cliente, tanto interno como externo, redu-
ciendo costos y con racionalidad técnico cientíca, ha obligado a realizar en las
diferentes Empresas Promotoras de Salud (EPS) y en las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS) las acciones de auditoría médica de cuentas, acorde
con la gran reforma en el sector de la salud que produjo la ley 100 de 1993. La cual
conlleva la obligatoriedad de la auditoría médica para las instituciones del sector.
En las Instituciones de Prestación de Servicios de Salud, el servicio médico es
el servicio básico, por lo cual debe enmarcarse en una cultura de la calidad, que
tenga en cuenta estructuras y procesos de los que se derivan resultados del que-
hacer profesional.
La auditoría médica es uno de los procesos que tiene como n elevar la calidad de
los servicios de salud. Es un medio, un vehículo, que permite conocer los diversos
autores de los procesos asistenciales y controlar que cumplan con los objetivos,
normas y procedimientos establecidos.
Cada institución debe ser mirada como una situación particular, puesto que tiene
una historia, unas circunstancias y un entorno que la determinan, por lo cual
cada empresa de servicios desarrollará estrategias de auditoría propias, distintas e
innovadoras, pero todas dentro de los contextos establecidos por las leyes.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
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La auditoría médica y la auditoría clínica son usadas -a menudo- de igual manera,
pero la auditoría clínica podría considerarse que cubre todos los aspectos de la
atención clínica, mientras que la auditoría médica se relaciona con la práctica
realizada directamente por los profesionales de la medicina.
Este texto presenta una primera aproximación que busca estimular a los profe-
sionales de la salud a ejercer nuevas líneas de desempeño profesional que permi-
tan cumplir con el objetivo más importante de cada empresa de salud, el cual es
brindar un servicio de excelencia que mejore la calidad de vida de los usuarios en
general.
La auditoría médica3 es la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad
técnico-cientíca y de la racionalización de los recursos de la atención en salud,
SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usua-
rio, que van más allá de la vericación de la existencia de estructura o de la documentación de
procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir
con las siguientes características:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se rela-
ciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de
coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias cientícamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de su-
frir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la
mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia cientíca y sus efectos secundarios
son menores que los benecios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, me-
diante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientíco.
Artículo 4°. Componentes del SOGCS. Tendrá como componentes los siguientes:
1. El Sistema Único de Habilitación.
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
Parágrafo 1°. El Ministerio de la Protección Social ajustará periódicamente y de manera progre-
siva, los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS, de conformidad
con el desarrollo del país, con los avances del sector y con los resultados de las evaluaciones
adelantadas por las Entidades Departamentales, Distritales de Salud y la Superintendencia
Nacional de Salud.
Parágrafo 2°. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, los Prestadores de Servicios de
Salud y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, están obligadas a
CAPÍTULO 3: GENERALIDADES DE AUDITORÍA 13
enfocada principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental
de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante el análisis de
la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de
salud. Signica la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada,
de acuerdo con las normas técnicas, cientícas y administrativas previamente
estipuladas para la atención en salud.
Para tal efecto, podrán ser utilizados diferentes procedimientos de seguimiento,
evaluación, identicación de problemas y de soluciones en la prestación de los
servicios.
De esta denición es importante tomar en consideración el término Auditoría
Médica establecido legalmente. No obstante el sistema plantea la necesidad de
desarrollar la auditoría, sobre todo el proceso de la atención, y es la interpretación
que se ha dado para incorporar en la denición.
Así mismo, vale la pena resaltar que, dado que existen elementos en materia de
la calidad de la prestación enfocados en su estructura, es importante el énfasis
que se haga en los desarrollos en materia de auditoría médica en relación con la
evaluación de los procesos y resultados de la atención en salud.
Adicionalmente, ya que la auditoría debe ser un elemento de monitoreo continuo,
y dada la complejidad que implican todos los procesos incorporados en la presta-
ción de servicios de salud, es necesario que el desarrollo de esa auditoría se haga
de manera sistemática, planicada y con procedimientos previamente denidos;
que no se desarrollen procesos simplemente reactivos, que irían en deterioro del
enfoque preventivo y direccionado a mejorar la calidad de los servicios. Este debe
ser el fundamento de la auditoría médica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
La auditoría de servicios de salud es un proceso cuya misión es contribuir al
continuo desarrollo y optimización de la calidad humana, técnica y administrativa
de los servicios de atención, mediante la evaluación, análisis y mejoramiento
continuo y sistemático de la prestación, enfocado principalmente en su
organización, coordinación, proceso, y resultado4.
generar y suministrar los datos requeridos para el funcionamiento de este Sistema, de conformi-
dad con las directrices que imparta el Ministerio de la Protección Social.
creto se establecen las siguientes deniciones:
Atención de salud. Se dene como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco
de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e in-
tervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la población.
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