Sistema general de seguridad social en salud
| Autor | Rafael Rodríguez Mesa |
| Páginas | 348-470 |
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CAPÍTULO VIII
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
A. CONCEPTOS Y PRINCIPALES DEFINICIONES
Para una mejor comprensión del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) procedemos a definir las principales siglas e instituciones
con tenidas en este Sistema consagrado en el Libro Segundo de la Ley 100
de 1993 y demás leyes modificatorias.
Afiliación
Acto de ingreso al SGSSS que se realiza a través del registro en el Sistema
de Afiliación Transaccional por una única vez y la inscripción a una EPS o
a una EOC.
Sistema de Afiliación Transaccional
Conjunto de procesos, procedimientos e instrumentos de orden técnico
y administrativo que dispondrá el Ministerio de Salud y de la Protección
Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de información
básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en
el SGSSS.
Afiliado
Calidad que adquiere la persona una vez ha realizado la afiliación. Otorga
el derecho a los servicios de salud del Plan de Beneficios que brinda el
SGSSS y, cuando cotiza, a las prestaciones económicas.
Afiliado Adicional
Persona que por no cumplir los requisitos para ser cotizante o beneficiario
en el Régimen Contributivo (RC) se inscribe en el núcleo familiar de un
afiliado cotizante mediante el pago de una UPC adicional.
Afiliado Cabeza de Familia
Persona que pertenece al régimen subsidiado (RS) responsable de realizar
su afiliación y la de su grupo familiar, así como el registro de las noveda-
des correspondientes.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud
Cotizante
Es la persona que siendo trabajador dependiente o inde pendiente con ca-
pacidad de pago está afiliado al Régimen Contri bu tivo, cotiza al Sistema y
afilia a su grupo familiar de beneficiarios.
Beneficiario
Es la persona dependiente de un cotizante que tiene de recho a las presta-
ciones establecidas en la ley, previo el lleno de los re quisitos correspon-
dientes. Es una calidad temporal que se puede per der por edad o por si-
tuación económica.
Beneficiario Adiciona l
Persona diferente del grupo familiar básico que tenga hasta el tercer grado
de consanguinidad (abuelos, sobrinos nietos, hermanos); menores de 12
años que dependan económicamente del cotizante; hijos entre 18 y 25 años
que no sean estudiantes de tiempo completo o que no tengan discapaci-
dad o hijos mayores de 25 años que no posean discapacidad.
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo (EPS-C)
Son el núcleo organizativo básico del Sistema General de Seguridad Social
enSaludrégimencontributivoSonlasentidadesresponsablesdelaa-
liaciónyelregistrodelosaliadosdelrecaudodelascotizacionesydela
prestacióndelPlandeBenecios
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S)
Son el núcleo organizativo básico del régimen subsidiado en salud. Son
las entidades responsables de la afiliación de las personas a este régimen
y de la prestación del Plan de Beneficios
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
Son las instituciones que prestan servicios de salud. Pueden ser oficiales,
mixtas, privadas, comunitarias y solidarias.
Plan de Beneficios
Es el conjunto de servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho
los afiliados al SGSSS, de acuerdo con el artículo 15 de la Ley 751/2015 y su
reglamentación.
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Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)
Son las EPS-C, EPS-S, Empresas Solidarias de Salud, Asociaciones Mutuales
en sus actividades de salud, las EPS Indígenas, las CCF en sus actividades
de salud, las entidades que administren planes adicionales de salud, las
entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de
excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud.
Poblaciones Especiales
Personas que por sus condiciones de vulnerabilidad, marginalidad, discri-
minación o situación de debilidad manifiesta deben pertenecer al RS.
Movilidad
Es el cambio de pertenencia a un régimen dentro de la misma EPS de los
afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén y algunas poblaciones
especiales.
Novedades
Son los cambios que afectan el estado de la afiliación, la condición del
afiliado, la pertenencia a un régimen o la inscripción a una EPS y las actua-
lizaciones de los datos de los afiliados.
Registro en el Sistema de Afiliación Transaccional
Es el acto a través del cual se registra, por única vez, la información de los
datos básicos y complementarios de los afiliados en el Sistema de Afilia-
ción Transaccional.
Tras lados
Son los cambios de inscripción de EPS dentro de un mismo régimen o los
cambios de inscripción de EPS con cambio de régimen dentro del SGSSS.
Unidad de Pago por Capitación
del Régimen Contributivo (UPC-C)
Es una cuota de valor anual que recibirán las EPS-C por cada persona afi-
liada, cotizante o beneficiaria para garantizar la prestación de los servicios
contemplados en el Plan de Beneficios durante ese período. El valor pro-
medio ponderado de la UPC-C tiene un monto en el 2019 de $847.180,80
fijada por la Resolución nº 5858 de 2018
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