¿El aseguramiento garantiza el derecho fundamental a la salud?
| Autor | Héctor Darío Gómez Ahumada |
| Páginas | 75-116 |
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CAPÍTULO 3. ¿EL ASEGURAMIENTO
GARANTIZA EL DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD?
Héctor Darío Gómez Ahumada
Introducción
resulta ambiciosa la tarea de intentar cifrar en un ensayo de
unas cuantas páginas las complejidades del aseguramiento
que articula el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) colombiano, que, dicho sea de paso, ha sido el gran
incomprendido desde su entrada en vigor hace ya más de
veinticinco años. Sin embargo, hemos decidido compartir
el conocimiento básico del modelo desde la perspectiva del
seguro, de modo que le permita al lector no especializado
adoptar una posición autónoma e informada frente al
pluralismo estructurado que gobierna nuestra seguridad social
en salud, no exenta de críticas, muchas de ellas justificadas, en
un entorno de fragmentación normativa e institucional, amén
de la corrupción endémica que ha permeado prácticamente a
todos sus agentes públicos y privados.
Se pretende con el presente trabajo –carente de erudición y
enmarcado en el objetivo de desarrollar los temas esenciales
del aseguramiento en salud– analizar a partir de su estructura
técnica, financiera e institucional si el aseguramiento garantiza
el derecho a la salud, considerado fundamental, autónomo e
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Héctor Darío Gómez Ahumada
irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, en virtud de la Ley Estatutaria de
Salud 1751 de 2015. Es decir, se quiere ver si el modelo en cuestión está en con-
diciones de garantizar el acceso al servicio en condiciones de calidad, continuidad
e integralidad, concebida esta última como la provisión de servicios de promoción
de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la
enfermedad (Ley 1751 de 2015, arts. 2 y 8).
En tal virtud, revisaremos en primera instancia los conceptos de salud y ase-
guramiento, así como los principios que rigen el SGSSS colombiano, muchos
de ellos coincidentes con las características del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad en Salud (SOGCS). En el punto de organización institucional se revisarán
los temas relacionados con los agentes que integran la seguridad social en salud
(aseguradores, agencias estatales, aportantes, pacientes, prestadores de servicios
de salud y proveedores de medicamentos e insumos), a la luz del modelo de plura-
lismo estructurado de Londoño y Frenk (1997) que la determina. Por otra parte, nos
referiremos a los planes de beneficios del SGSSS y en particular al obligatorio con
cargo a la unidad de pago por capitación (UPC), para finalizar con algunas conside-
raciones sobre la financiación del sistema, ahora en cabeza del Banco de la Salud o
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social enSalud
(Adres), creado por el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015.
Los temas anteriormente descritos serán analizados en dos ejes de interpretación
transversal, a saber: la garantía del acceso a la salud y la sostenibilidad fiscal, cri-
terios que a su vez son elementos esenciales y principios de la Ley Estatutaria de
Salud y que, además, se contraponen muchas veces en la práctica. Finalmente, se da
por sentado que el presente trabajo no está dirigido a expertos en el tema, ni tiene
pretensiones de ahondar en la doctrina y la jurisprudencia en materia de salud,
donde existe bibliografía de grandes tratadistas que tendremos oportunidad de citar
para orientar al lector que desee profundizar en los asuntos aquí tratados desde la
perspectiva de la garantía del derecho a la salud.
Antecedentes
El servicio de salud en Colombia ha padecido una fragmentación endémica desde
los orígenes de la seguridad social vernácula, en la primera mitad del siglo XX, hasta
nuestros días. En efecto, a partir de la herencia marcada por la seguridad social bis-
marckiana en Alemania a partir de 1883, la encíclica Rerum Novarum de 1891 del Papa
León XIII sobre la cuestión social, la Revolución Rusa de 1917, la creación de la OIT
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Capítulo 3. ¿El aseguramiento garantiza el derecho fundamental a la salud?
en 1919, como parte del tratado de Versalles que dio fin a la Primera Guerra Mundial,
la Comisión Beveridge de 1941 para la Seguridad Social en Inglaterra, etc. –herencia
a la que se sumó el desarrollo industrial del país durante los primeros años del siglo
pasado y el influjo de los movimientos sociales que propiciaron el reconocimiento
de la clase obrera–, los empleadores y el Estado vieron la necesidad de trasladar los
riesgos económicos que implicaban las reivindicaciones laborales de los trabajadores
(o prestaciones patronales, como se denominaban entonces) a instituciones de la
seguridad social. En ese contexto, mediante el artículo 18 de la Ley 6 de 1945 se creó
la Caja de Previsión Social de los Empleados y Obreros Nacionales para garantizarles
las prestaciones de invalidez, jubilación y muerte, así como la asistencia médica, qui-
rúrgica, farmacéutica y el auxilio por enfermedad no profesional. Por su parte, para
atender las contingencias de los trabajadores del sector privado, en virtud de la Ley
90 de 1946 se estableció el seguro social obligatorio y se creó el Instituto Colombiano
de Seguros Sociales (ICSS), a cuyo cargo estaba el reconocimiento de las prestacio-
nes de enfermedad general y maternidad (EGM); invalidez, vejez y muerte (IVM);
así como el accidente de trabajo y la enfermedad profesional (ATEP). Siguió a estas
iniciativas normativas la creación de sendas instituciones de previsión social en todo
el país. Específicamente, la Caja Nacional de Previsión solo cubría a los trabajadores
del sector central, hasta el punto de que prácticamente cada ente territorial o des-
centralizado del Estado, fuerza pública, universidad o empresa estatal tuvo su Caja
de Previsión. Sobre el particular, el profesor Iván Jaramillo (1999, p. 30) plantea que
el sistema de seguridad social en Colombia surgió por la necesidad de establecer “un
mecanismo organizacional separado de las empresas, que se encargara del manejo
de las prestaciones y garantizara financieramente las obligaciones de los patronos y
los derechos adquiridos por los trabajadores, independientemente de la solvencia o
insolvencia económica de las empresas”. Así las cosas, en términos de Jaramillo, “la
seguridad social apareció entonces como el mecanismo institucional y financiero que
garantizaba el acceso de los trabajadores a sus prestaciones sociales” (p. 30).
Sin embargo, el germen de la seguridad social en salud estaba a la sazón muy
lejos de garantizar la cobertura universal, comoquiera que las instituciones creadas
hasta entonces, dispersas y en muchos casos ineficientes e insostenibles financiera-
mente, solo beneficiaban a los trabajadores formales y excepcionalmente a su grupo
familiar, falencia que vinieron a mitigar posteriormente las Cajas de Compensación
Familiar (CCF) con la creación de la cobertura de salud familiar, hacia el año 1961,
mediante Decreto Nacional 3151. Con todo, la atención en salud del resto de
los colombianos estaba dispersa entre la atención a los pobres por cuenta de las
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