Entidades promotoras y entidades prestadoras de salud
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Su función es administrar el sistema, organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) - hoy Plan de Beneficios - y son las responsables de la gestión de riesgos derivados de la enfermedad general y el accidente de origen común (es decir, excluyendo los riesgos laborales). Son también las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA, ADRES desde el 2017)
Las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con los profesionales y con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, centros odontológicos, etc.), y debe garantizar a sus afiliados varias alternativas de IPS, salvo algunas excepciones. Sin perjuicio de lo anterior, para garantizar el POS, la EPS podrá prestar directamente los servicios de salud.
La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Es fundamental que las EPS identifiquen en su razón social que tienen esta naturaleza, que tengan personería jurídica reconocida por el Estado y que dentro de sus objetivos se encuentren los típicos de una entidad promotora de salud (afiliación, registro, recaudo de las cotizaciones promoción, gestión y coordinación de los servicios de salud, etc).
Como se indicó, las EPS deben garantizar a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud y para cumplir con esa obligación deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS.
Funciones de la EPS[1]
- Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud.
- Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
- Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
- Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
- Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
- Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.
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