Capítulo IV - Responsabilidad médica estatal - Libros y Revistas - VLEX 42307647
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Capítulo IV

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Vincent
AutorWilson Ruíz Orejuela
Páginas67-71

Page 67

1. Historia clínica
A Concepto

La principal referencia normativa en la materia la constituye la resolución 1995 de 1999, que en su artículo 1º la define como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Para efectos archivísticos se define como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

La información del paciente que se registra está conformada por los datos acerca de su condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden afectarlos.

Los componentes de la historia clínica son entonces la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. La identificación del usuario se obtiene a través de los datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombresPage 68 completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

El Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.

Sin embargo, cada institución sanitaria podrá consignar otros datos que consideren necesarios para la buena atención el paciente.

Los anexos son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo...

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